Giriş

Güneş ışınları, başta melanom ve melanom dışı deri kanserleri olmak üzere, deri yaşlanması, eritem, güneş yanığı ve solar keratoz gibi çok sayıda deri lezyonunun oluşumunda rol oynayan önemli bir faktördür.^(1,2) Dünya genelinde son birkaç dekaddaki melanom ve melanom dışı deri kanseri insidansındaki artış, korunmasız güneş maruziyeti ve bilinçsiz güneşlenme davranışlarıyla ilişkilendirilmektedir.⁽³⁾ Güneş ışınları hem kümülatif etki hem de aralıklı yoğun maruziyet yoluyla melanom gelişiminde risk faktörü olarak rol oynar.⁽⁴⁾

Müdahale edilebilir çevresel faktörlerin neden olduğu hastalıklarda primer amaç, tetikleyici faktörlerin eliminasyonunu sağlayarak hastalığın oluşumunu önlemektir. Deri malignitelerinin gelişimini önlemek amacıyla, gerek ultraviyole ışından korunmayı içeren birincil önlemler, gerekse hastalığın erken teşhis ve tedavisini içeren ikincil önlemlerin uygulanmasında aile hekimlerinin koruyucu hekimlik fonksiyonu, yeri doldurulamaz bir öneme sahiptir.⁽⁵⁾

Ülkemizde yılda en az bir kez aile hekimine uğrama oranının %76,3, kişi başı yıllık başvuru ortalamasının 3,9 olduğu ve başvuranların ağırlıklı olarak çocuk ve yaşlı popülasyon olduğu değerlendirildiğinde, aile hekimlerinin deri kanserinin önlenmesi ve erken teşhisindeki benzersiz yeri anlaşılabilir.⁽⁶⁾ Bununla birlikte, aile hekimlerinin güneşten korunma ve hastaları bu konuda bilinçlendirmeye yönelik koruyucu hekimlik çalışmalarını uygulama düzeyleri bilinmemektedir. Bu çalışmanın amacı, aile hekimlerinin güneşten korunmaya yönelik tutum ve davranışlarını değerlendirmek ve deri kanserine yönelik koruyucu hekimlik faliyetlerinin durumlarını araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Aile hekimlerinin güneşten korunma davranışları ve deri kanserine yönelik koruyucu hekimlik uygulamalarını değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmanın evrenini Tokat il merkezi ve ilçelerinde çalışan aile hekimleri oluşturmaktaydı. Merkez ve ilçelerde toplam 198 aile hekimliği birimi mevcuttu. Bu birimlerin 11’i boş pozisyon olup, toplam 187 aile hekimi çalışmanın evrenini oluşturmaktaydı. Hekimlere yüzyüze, e-mail ile ya da telefon aracılığıyla anket çalışmasına katılma daveti iletildi.

Hekimlerin 91’inden (%48,66) olumlu yanıt alındı. Hazırlanan anketle hekimlerin güneş yanığı geçirme durumu, güneşten sakınmak amacıyla kullandığı metodlar ve yaklaşımlarına ek olarak, deri kanserinin önlenmesi ve erken tanısına yönelik uygulamaları (hastanın güneşten korunmaya yönelik bilgilendirilmesi, deri kanseri açısından yüksek risk taşıyan bireylerin değerlendirilmesi ve endikasyon dahilinde uzman görüşü açısından yönlendirilmesi) değerlendirildi.

Ankete katılan aile hekimlerinin, ten rengini, Fitzpatrick deri tipi örnek skalasını inceleyerek 1-6 arasında değerlendirmeleri istendi.⁽⁷⁾ Hekimler bu skalaya göre, açık tenli (Fiztpatrick deri tipi 1, 2 veya 3) ve koyu tenli (Fiztpatrick deri tipi 4, 5 veya 6) olarak gruplandırıldı. Araştırma öncesi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (18-KAEK-211).

İstatistiksel analiz

Sürekli değişkenlere ait veriler ortalama ve standart sapma değerleri şeklinde; kategorik değişkenlere ait veriler ise sayı ve yüzde şeklinde verildi. Nitel değişkenlerin gruplar arasındaki karşılaştırması için ki-kare testinden yararlanıldı. P değerleri 0,05’ten küçük hesaplandığında istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Hesaplamada hazır istatistik yazılımı kullanıldı (IBM SPSS inc., an IBM Co., Somers. NY).

Bulgular

Çalışmaya katılan 91 aile hekiminin 32’si (%35,2) kadın, 59’u (%64,8) erkek olup, yaş ortalamaları 40,31±8,77 yıldı. Ortalama hekimlik süreleri 15,02±8,33 yıl olup, 10’u (%11) Aile Hekimliği Uzmanı idi. Hekimlerin %45,1’inde (n=41) en az bir kez güneş yanığı hikayesi mevcut olup, %31,9’u (n=29) hiçbir dönemde güneşten koruyucu krem (GKK) kullanmadığını ifade etti. GKK’yi her mevsim ve düzenli kullanıdığını ifade edenlerin oranı ise %15,4 (n=14) idi.

Güneşten korunmak için en sık tercih edilen metodlar sırasıyla, GKK (%68,1), güneş gözlüğü (%60,4) ve yoğun güneşten kaçınma (%57,1) idi. Aile hekimlerinin sosyodemografik özellikleri, güneş yanığı hikayesi ve güneşten korunmaya yönelik uygulamaları Tablo 1’de özetlendi.

GKK kullanma oranı, kadın hekimlerde (%84,4) erkeklere kıyasla (%59,3) anlamlı oranda yüksekken (p=0,014); GKK kullanımı ile medeni durum, ten rengi ve güneş yanığı hikayesi arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05). Kadınlarda GKK kullanımındaki öncelikli neden kozmetik kaygı (%34,4) iken; erkeklerde yanma-kızarmayı önlemek (%40,7) idi. Deri kanserinden korunmayı öncelikli neden olarak belirtenlerin oranı %11 (n=10) idi. Hekimlerin 12’sinde (%13,2) ailede deri kanseri hikayesi varken, deri kanseri açısından nevüs kontrolü yaptığını ifade edenlerin oranı %82,4 (n=75) olup, ailede deri kanseri varlığı ile nevüs takibi arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05).

Hekimlerin %54,9’u (n=50) GKK’lerin üzerinde yazan SPF 30 tanımının tam anlamını bilmediğini ifade ederken; %45,1’i (n=41) ifadeyi kısmi olarak tanımladı, kavramın tam karşılığını açıklayan hekim yoktu.

Hekimlerin %65,9’u (n=60) hastalarına GKK kullanımını önerdiğini, %59,3’ü (n=54) ise GKK önerisi almak amacıyla kendisine başvuran hasta olduğunu ifade etti. GKK kullanan hekimlerin, benlerini takip etme (%88,7) ve hastalara GKK önerme oranı (%74,2) kullanmayanlara kıyasla (%69 ve %48,2) anlamlı oranda yüksekti (sırasıyla p=0,021; p=0,015). Deri kanseri şüphesiyle hastaları üst merkeze yönlendirme oranları ise GKK kullanan (%59,7) ve kullanmayan hekimlerde (%58,6) benzerdi (p>0,05). Hekimlerin deri kanserine yönelik koruyucu hekimlik uygulamaları Tablo 2’de özetlendi.

Tartışma

Başta malign melanom olmak üzere, deri kanserleri, dünya genelinde artan insidansı nedeniyle bir halk sağlığı sorunu haline gelmekte olup, Türkiye’de en çok görülen kanserler sıralamasında beşinci sıradadır.^(8,9) Deri kanserinin önlenmesi noktasında üzerinde çalışılacak en önemli hedef grup çocuk ve adölesanlarken, erken teşhisinde temel hedef grup orta-ileri yaştaki bireylerdir.

Ülkemizde güneşin olası riskleri ve güneşten korunma metodlarına yönelik bilgi düzeyi ve korunma davranışlarının oldukça yetersiz olduğu bilinmektedir.^(10,11) Ayrıca, birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuran hastaların değerlendirildiği Ankara’da yapılan bir çalışmada, bireylerin %82,2’sinde deri kanseri açısından en az bir risk faktörünün saptandığı bildirilmiştir.⁽⁸⁾

Bu değerlendirmeler göz önüne alındığında, ülkemizde güneşten korunmaya yönelik bilgi düzeyi ve davranışların iyileştirilmesi noktasında çalışmalara ihtiyaç olduğu ve bu alanda toplumun büyük kesimi ile iletişimde olan birinci basamak hekimlerinin aktif rol oynayabileceği öngörülebilir. Ancak, bu çalışmaların etkin şekilde yürütülmesi, aile hekimlerinin bu alandaki yeterli bilgi, bilinç ve farkındalık düzeyiyle gerçekleştirilebilir.

Çalışmamızda aile hekimlerinin her mevsim ve düzenli GKK kullanma oranı oldukça düşük olduğundan, aile hekimlerinin bu konuya yönelik farkındalık düzeyinin arttırılmasının, toplumun bilinçlendirilmesi çalışmalarında önemli bir basamak olduğunu düşünüyoruz.

Güneşten korunmanın toplumda etkin şekilde uygulanması noktasında en önemli iki motivasyon konusunun, GKK’lerin deri kanserini önleme ve deri yaşlanmasını geciktirme noktasındaki rolü olduğu bildirilmiştir.^(12,13) Bizim çalışmamızda ise, kadın hekimlerde, GKK kullanımındaki en önemli neden kozmetik kaygı iken, GKK’yi deri kanserini önlemeye yönelik kullandığını bildiren aile hekimi oranı yalnızca %11 idi. Bu durum, aile hekimlerinin farkındalık düzeyinin iyileştirilmesi gerektiğini destekler bir bulgu olarak değerlendirilebilir.

Bununla beraber, GKK üzerinde yazan SPF 30 tanımının karşılığını tam olarak ifade eden aile hekiminin gözlenmemesi, güneşten korunma metodları ve etkinliğine yönelik bilgi düzeyinin de geliştirilmesi gerektiğini düşündürmektedir. GKK’ler, ultraviyole B tarafından oluşturulan eritemi durdurma gücüne göre numaralandırılır ve bu engelleme gücü, SPF (Sun Protection Factor) ile ifade edilir. Güneşe karşı koruma gücünü SPF teriminin yanında yazan sayı belirtmekte olup, örneğin SPF 30 terimi, krem uygulanmayan deriye kıyasla, eritem oluşma süresini 30 kat geciktiren gücü ifade eder.⁽¹⁾ SPF değeri 30 ve üzeri olan GKK’ler yüksek koruma faktörlü olarak değerlendirilir.

Bununla birlikte, GKK’nin bu düzeyde etki etmesi için deriye uygulanması gereken doz 2 mg/cm2 olarak bildirilmiştir. Rutinde, uygulamalarda bireylerin kullandığı miktar daha düşük olduğundan, faktörün kremin üzerindeki değerin 1/2-1/4 kadarı olarak düşünülmesi daha uygun olabilir.⁽¹⁴⁾

GKK kullanımında dikkat edilecek hususlar; her mevsim ve en az SPF 15 kullanılması, dışarı çıkmadan 15-20 dakika önce uygulanması ve her 2 saatte bir tekrarlanmasıdır.⁽¹⁵⁾ Ayrıca güneş gözlüğü ve şapka kullanımı da güneşin zararlı etkilerinden korunmada kullanılabilecek ek aksesuarlardır.⁽¹⁶⁾ Çalışmamızda, aile hekimlerinin güneşten korunma ve GKK’yi etkin şekilde kullanma oranları yetersiz düzeyde saptanmıştır. Güneşten korunmaya yönelik uygulanan en sık yöntemlerin ise, GKK’ye ek olarak, güneş gözlüğü kullanımı ve yoğun güneşten sakınma olduğu gözlenmiştir.

Deri kanseri açısından risk faktörleri aralıklı ve yoğun veya kümülatif ultraviyole ışın maruziyeti, solaryum, çocukluk döneminde geçirilmiş büllü güneş yanığı, açık ten rengi, kişisel ya da ailesel melanom öyküsü, 50’den fazla nevüs ya da displastik nevüs varlığı ve immünsüpresyondur.^(17-21) Hayat boyu maruz kalınan ultraviyolenin en yüksek oranda alındığı ve pigment yoğunluğunun en az olduğu çocukluk döneminde güneşten korunmak, deri kanserini önlemede en önemli metoddur.^(20,22,23)

Bu değerlendirmeyi destekler şekilde, ilk 18 yaşta SPF 15 bir GKK’nin düzenli kullanılmasının, melanom dışı deri kanseri riskini %78 oranında azalttığını bildiren çalışmalar mevcuttur.⁽²⁴⁾ Bununla birlikte, deri kanseri tanısı alan hastaların sadece beşte birinin, tanı almadan önce doktorlar tarafından güneşten korunmaya yönelik tavsiye aldığı bildirilmiştir.⁽²⁵⁾

Çalışmamızda, çocuklar ve risk faktörlü bireylerin aile hekimlerince GKK kullanımı teşvik edilme oranları %50’nin altında olup, oldukça düşüktü. Toplumdaki bireylerle yoğun ve sık iletişime geçme olanağı bulunan aile hekimlerinin özellikle risk faktörü taşıyan bireyleri, güneşin olası riskleri ve güneşten korunma yöntemleri konusunda bilgilendirme faliyetlerine aktif katılımları ve bunun için gerekli altyapı ve desteğin sağlanması, deri kanserlerinin önlenmesi noktasında faydalı olabilir.

Çalışmamızda, aile hekimine GKK önerisi almak amacıyla başvuran hasta olduğunu bildirenlerin oranının %59,3 olması, toplumun da aile hekimini bu konuda bilgi ve destek alınacak güvenilir bir kaynak olarak gördüğünü, dolayısıyla aile hekimlerinin yapacağı fonksiyonun oldukça etkili sonuçlar doğurabileceğini düşündürmektedir.

GKK önerisinde bulunduğunu ifade eden aile hekiminin %65,9 oranında olması ise, aile hekimlerinin de bu alanda çalışmaya istekli olduğunu düşündürmektedir. Güneşin olası riskleri ve güneşten korunmaya yönelik toplumun bilinçlendirilmesi çalışmalarının, aile hekimlerinin de katılımıyla gerçekleştirilmesinin hem daha etkin sonuç elde etme, hem de daha geniş kitlelere ulaşma noktasında faydası olacağını düşünüyoruz.

Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık kuruluşu başvurularının %40’ının birinci basamaktaki aile hekimi ya da iç hastalıkları uzmanına yapıldığı bildirilmiş ve kanser taramasında aile hekiminin önemine dikkat çekilmiştir.⁽²⁶⁾ Ayrıca, melanoma tanısı koyan hekimlerin neredeyse tamamının uzmandan ziyade birinci basamak sağlık kuruluşu hekimi olduğu bildirilmiştir.⁽²⁷⁾ Bununla birlikte, çalışmalarda melanoma tanısı alan hastaların çoğunun tanıdan önceki bir yıl içinde en az bir kez birinci basamak sağlık kuruluşuna başvurduğu, ancak sadece %20 kadarının deri muayenesinin yapıldığı değerlendirilmiştir.⁽²⁷⁾

Çalışmamızda, aile hekimlerinin %58,2’si deri kanseri şüphesiyle başvuran hastayla karşılaştığını; %59,3’ü deri kanseri şüphesi olan lezyon nedeniyle hastayı üst merkeze yönlendirme durumu yaşadığını bildirmiştir. Buradan yola çıkarak, birinci basamak hekimlerine deri muayenesi ve şüpheli lezyonların değerlendirilmesine yönelik bilgilendirme ve eğitimler verilerek bu alanda aktif katılımlarının sağlanmasının, deri kanserinin erken evre teşhisinde çok önemli bir basamak olduğunu düşünüyoruz.

Johnson ve ark.⁽²⁸⁾ deri kanserinin erken tanısına yönelik stratejide birinci basamak sağlık kuruluşu hekimlerinin değerlendirilebileceği 3 temel noktayı; hastaları sözel olarak ya da broşür desteğiyle deri kanserini tanıma ve derisini kendi kendine muayene etme konusunda destek verme; ailede deri kanseri hikayesi, açık ten rengi ya da deri kanseri risk faktörü taşıyan bireyleri belirleme ve tarama için dermatoloğa yönlendirme; son olarak rutin muayene sırasında tüm hastaların uygun şekilde deri muayenesini yapma olarak özetlemiş ve bunların gerçekleşmesi için aile hekimlerine uygun eğitimin verilmesini önermiştir. Ülkemizde bu alanda yapılacak çalışmalarla deri kanserine yönelik koruyucu hekimlik çalışmalarının daha etkin yürütülebileceğini düşünüyoruz.

Kısıtlılıklar

Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları mevcuttur. Öncelikle, anket sorularında yer alan güneşten korunma ve hastaları koruma durumunu değerlendiren sorulara verilen cevaplarda kişilerin beyanı esas alındı. Ek olarak, katılımcılar belirli bir bölgede yaşayan ve araştırmaya katılmayı kabul eden gönüllülerden oluştuğundan sonuçlar toplumun genelini yansıtmayabilir.

Sonuç

Aile hekimlerinin güneşten korunmaya yönelik davranışları ve koruyucu hekimlik uygulamaları yetersizdi. Koruyucu hekimlik uygulamaları, aile hekimlerinin güneşten korunma ve deri kanserine yönelik bilgi ve farkındalık düzeyini artıracak eğitimlerle daha etkin hale getirilip yaygınlaştırılabilir.

1. Aydemir EH. Güneşten koruyucular. Turkderm 2009;43(Özel Sayı 1):7-11.
2. Özuğuz P, Kaçar Doğruk S, Akyükrek Tuncez F, Üzel H. Birinci sınıf ve son sınıf tıp öğrencileri arasında güneş ve deri hakkındaki bilgi düzeyi ve davranışlarının değerlendirilmesi. Turk J Dermatol 2014;8(1):19-22.
3. Uslu M, Karaman G, Şavk E, Şendur N. Adnan Menderes Üniversitesi hekimlerinin deri kanserleri ve güneşin etkileri konusundaki bilgi düzeyleri ile güneşten korunma davranışlarının değerlendirilmesi. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2006;7(1):5-10.
4. Lin JS, Eder M, Weinmann S. Behavioral counseling to prevent skin cancer: a systematic review for The U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011;154(3):190-201.
5. Baron-Epel O, Azizi E. The association between counseling, sun protection, and early detection of skin cancer in middle-aged Israelis. Cancer Detect Prev 2003;27(5):338-44.
6. Çetinkaya F, Baykan Z, Naçar M. Yetişkinlerin aile hekimliği uygulaması ile ilgili düşünceleri ve aile hekimlerine başvuru durumu. TAF Prev Med Bull 2013;12(4):417-24.
7. Sachdeva S. Fitzpatrick skin typing: applications in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009;75(1):93-6.
8. Ağadayı E, Demir Alsancak A, Üstünol D, et al. Aile hekimliği polikliniğine başvuran hastalarda malign melanom risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve güneşten korunma hakkındaki tutumları. Konuralp Tıp Dergisi 2017;9(3):1-6.
9. Öncel S, Gündoğdu D. Deri kanseri risk algısının güneşten korunma davranışlarına etkisi: sistematik derleme. Turkiye Klinikleri J Public Health Nursing-Special Topics 2017;3(1):52-60.
10. Balcı E, Durmuş H, Ergün Arslantaş E, Gün İ. Birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvuran yetişkinlerin güneşin zararlı etkileri ve korunma yolları konusunda bilgi, tutum ve davranışları. Turk J Dermatol 2018;12(2):96-9.
11. Tezel Kahraman A, Baran Aksakal FN, Uğraş Dikmen A, Büyükdemirci E, Güven AE. Ankara’da bazı aile sağlığı merkezlerine başvuran 15 yaş üzeri kişilerin güneş ışınları ve deri kanseri hakkında bilgi düzeyleri ve güneş ışınlarından korunma durumları. CBU-SBED 2018;5(3):138-44.
12. Hughes MC, Williams GM, Baker P, Green AC. Sunscreen and prevention of skin aging: a randomized trial. Ann Intern Med 2013;158(11):781–90.
13. Seite´ S, Fourtanier AM. The benefit of daily photoprotection. J Am Acad Dermatol 2008;58(5):160–6.
14. Eşrefoğlu Seyhan M. Güneşten korunma. Turkderm 2003;37(4):237-44.
15. Mancuso JB, Maruthi R, Wang SQ, Lim HW. Sunscreens: an update. Am J Clin Dermatol 2017;18(5):643-50.
16. US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, et al. Behavioral counseling to prevent skin cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018;319(11):1134-42.
17. Özdemir F. Malign melanom. Türkiye Klinikleri Dermatoloji Özel Dergisi 2013;6(3):24-44.
18. Ilter N, Öztas MO, Adisen E, ve ark. Ankara’da bir alışveriş merkezinde yapılan nevüs taramasında popülasyonun güneşten korunma alışkanlıkları ve melanositik nevüslarının değerlendirilmesi. Turkderm 2009;43(4):155-9.
19. Davis KJ, Cokkinides VE, Weinstock MA, O’Connell MC, Wingo PA. Summer sunburn and sun exposure among US younts ages 11 to 18: national prevalance and associated factors. Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):27-35.
20. Wesson KM, Silverberg NB. Sun protection education in the United States: What we know and what nedds to be taught. Cutis 2003;71(1):71-4.
21. Kassianos AP, Emery JD, Murchie P, Walter FM. Smartphone applications for melanoma detection by community, patient and generalist clinician users: a review. Br J Dermatol 2015;172(6):1507–18.
22. Kornek T, Augustin M. Skin cancer prevention. J Dtsch Dermatol Ges 2013;11(4):283-96.
23. Kraywinkel K, Bertz J, Laudi A, Wolf U. Epidemiologie und Früherkennung häuer Krebserkrankungen in Deutschland. GBE kompakt 2012;3(4):1-11. Almanca.
24. Schaeffer H, Mogal D, Fourtannier A. Recent advances in sun protection. Protection of the skin against UV radiations. In: Rougier A, Schaeffer H (Eds.). Paris: John Libbey Eurotext, 1998:119-29.
25. D’ Orazio J, Jarrett S, Amaro-Ortiz A, Scott T. UV radiation and the skin. Int J Mol Sci 2013;14(6):12222-48.
26. Oliveria SA, Christos PJ, Marghoob AA, Halpern AC. Skin cancer screening and prevention in the primary care setting: national ambulatory medical care survey 1997. J Gen Intern Med 2001;16(5):297–301.
27. Geller AC, Koh HK, Miller DR, Mercer MB, Lew RA. Health services before the diagnosis of melanoma. Implications for early detection and screening. J Gen Intern Med 1992;7(2):154 –7.
28. Johnson N, Mant D, Newton J, Yudkin PL. Role of primary care in the prevention of malignant melanoma. Br J Gen Pract 1994;44(388):523–6.