Giriş

25.01.2013 tarih ve 28539 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nde “aile hekimi”, “Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın, her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belirli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya kurumun öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabipler” olarak tanımlanmıştır.^[1] Ülkemizde, Aile Hekimliği uzmanlık eğitimi ilk olarak 1985 yılında üç büyük ildeki (İstanbul, Ankara, İzmir) Sağlık Bakanlığı Eğitim Hastanelerinde (toplam dokuz adet) başlamıştır.^[2]

Aile hekimliğinin uzmanlık eğitimi olarak belirlenip oluşturulması yakın bir tarihe uzansa da kavramın tarihçesi ve varlığı dünyada olduğu gibiülkemiz içerisinde de çok eski zamanlara rastlamaktadır. Ülkemiz için “aile hekimi” kelimelerinin tam olarak bu kavramla literatüre girişinin 1891 yılına tarihlendiği kabul edilmektedir. Aile tabibi adını taşıyan saptanabilen ilk Türkçe kitap A.S. Desnonsan’dan, İ. Edhem Murat tarafından dilimize aktarılmıştır. Resimli olarak basılan bu kitap Artin Asaduryan Şirket-i Mürettebiye Matbaası tarafından İstanbul’da yayınlanmıştır.^[3]

Aile hekimliğine olan gereksinim ise ilk kez 1923 yılında Francis Peabody tarafından “tıp bilimlerinde oluşan aşırı uzmanlaşma sonucu hastaların ortada kaldığı ve insanları bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık alanının gerekliliği” şeklinde savunulmuştur.^[4] Bu çalışmada Dr. Behçet Salih (Uz)’a ait halk sağlığını korumaya yönelik hazırlanan “Verem Nasıl Başlar? Veremden Kurtulma Yolları Nelerdir?”^[5] başlıklı İzmir Ahenk Matbaası’nda Osmanlı Türkçesi ile 1919 yılında basılmış olan eserde 2013 tarihli Aile Hekimliği Uygulama Mevzuatında aile hekimlerine görev olarak tanımlanan hususların varlığı ve aile hekimliği sisteminin oluşturulması önerisi hakkında rastlanan bilgileri ortaya koyabilmek amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Tarih çalışmalarında kullanılan metodoloji Tıp Tarihi yazımında da kullanılmıştır. “Aile Hekimliği Tarihinde Yeni Bir Belge; Evde Bakım ve Aile Hekimliği Teşkilatlarının Kurulmasıyla İlgili Öneriler” konulu bu çalışmada:
Atatürk Üniversitesi Kütüphanesi Seyfettin Özege Nadir Eserler Koleksiyonu Tıp Tarihi El Yazması Eserler bölümü taranmıştır. Tamamı Osmanlıca olan eserler içerisinden Dr. Behçet Salih Uz’a ait “Verem Nasıl Başlar ve Kurtuluş Yolları Nelerdir?” adlı kitap önemli bulunarak günümüz Türkçesine transkribe edilmiştir. Atatürk Üniversitesi Kütüphanesi Seyfettin Özege Nadir Eserler Koleksiyonu içerisinde (15165SÖ 1919) yer alan eser 96 sayfadan oluşup 20×14 cm ebatlarına sahiptir. Eser günümüz Türkçesine tercüme edilerek metin içerisinde konuyla ilgili olan kısımları Fotoğraf 1-4 şeklinde isimlendirilerek kullanılmıştır.^[5]

Bulgular

Hastaların Evde Bakılması ve Aile Hekimleri Teşkilatı Kurulması ile İlgili Önerilerin Yer Aldığı Kısımlar

Osmanlı Devleti I. Dünya Savaşı (1914) patlak verdiğinde Tıbbiye’deki pek çok hekim adayı öğrencisini savaş alanlarında staj yapmak adına görevlendirmiştir. Dr. Behçet Salih Uz da uzun süre savaş alanında staj yaptıktan sonra Şişli Etfal Hastanesi’nde çocuk mütehassısı olarak çalışırken “Verem Nasıl Başlar? Veremden Kurtulmanın Yolları Nelerdir” başlıklı kitabını halka rehber olabilmesi amacıyla kaleme almış, kitap 1919 yılında basılmıştır.^[6] Kitap incelendiğinde dönemi için ileri ve çok önemli bilgilere yer vermektedir. Savaştan yeni çıkmış ve toprakları işgal altında, tüm kaynaklarına el koyulmuş, sağlık açısından tüm ülkenin bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıklar ile mücadele ettiği bir dönemde halk sağlığı üzerine önemli bir eser olan kitabın hem koruyucu hekimlik, hem evde bakım, hem de çocuk ve genç ve ana sağlığı ile ilgili halkın bilinçlenmesine yönelik çok kıymetli bilgiler içerdiği görülmektedir.^[5]

Eser, 96 sayfadan oluşmaktadır. Kitabın tamamına bakıldığında; genel olarak halka öğütlerden, verem, bulaşma yolları, teşhis, tedavi usulleri, korunma usulleri üzerine öğütlere ve bilgilere yer verilmiştir. Kitabın ilk sayfası, yazarın ismi, (Soyadı Kanunu yürürlüğe girmediğinden Behçet Salih olarak verilmiştir.) kitabın adı (Verem Nasıl Başlar? Veremden Korunma Yolları Nelerdir?), yazarın halka öğütlerim dediği ikinci kitap adı, basıldığı matbaa (Ahenk) ve yıl ile şehir (1919, İzmir) bilgilerini içermektedir.^[5] (Fotoğraf 1)

Kitabın tüm bölümleri genel olarak gözden geçirildiğinde özellikle “Veremden Vikaye Kaideleri” ismini taşıyan bölümde evde bakıma dair bazı bilgilere rastlanmaktadır. Veremden korunma yollarının açıklandığı bölüm içerisinde; Behçet Salih, veremden korunmak için aileler içinde ve aileler haricinde bulunmanın farklı kaideler içerdiğini söyler ve aileler haricinde olanların, veremle karşılaştıklarında ailelerinden ayrılarak sanatoryumlara, hastalık bir hayli ilerlediyse tecridhanelere verildiklerini belirtir.

Ayrıca sanatoryuma gelen hastaya aileden kimler temas ettiyse hepsinin kontrolden geçmesinin, aileler içinde bakılan hastaların ise mutlaka ara ara bir hekim tarafından görülmesinin ve bunun sıklıkla olmasının gerekliliğine vurgu yapan Behçet Salih, hekimin hasta hakkındaki düzenlemelerini hasta bakıc ılara iletilmesi yolu ile evde bakımın sağlanmasının kolaylığını vurguladığı görülmektedir. Çünkü ne zengin aileler için özel hekim ne de fakirler için dispanserlerde bakımın varlığı kolaydır. Bu yüzden ara ara hekiminde ziyareti ile hastabakıcıların rolünün önemli olduğunu belirtmiştir.^[5] (Fotoğraf 2)

Aynı bölüm içerisinde veremli hastaların nerelere tükürdüğünün bakıcıları tarafından dikkatle izlenmesi, hastaların öksürürken ağızlarına bir mendil kapatmaları ve mendillerin çok sıcak suda kaynatılarak yıkanıp ütülenmesinin önemli olduğunun altı çizilmiştir. Behçet Salih’e göre; evde kalarak bakımı sağlanan hastalara ev içerisinde özel oda tahsis edilerek, elbiseleri sıcak suda yıkanıp fırçalanmalıdır. Hastaların bakımlarının sağlandığı odalar tozlardan uzak, steril hale getirilmelidir. Halı, perde gibi toz tutan şeylerin odadan kaldırılması elzemdir.^[5] (Fotoğraf 3)

Behçet Salih’e göre veremli hastanın aile efradından kimseyle temas etmemesi, özellikle çocuklara sarılmak dahi olsa dokunmaması önemlidir. Hastalar ile temas gerçekleşti ise evde bakım veren hekime bildirilmesi, böylece bu kişilerin de muayene edilmesi ile hastalığa temas edip etmediklerinin belirlenmesi, temas edenlerin hekim tarafından belediye ve hükümete bildirilmesi önerilmiştir.^[5]

Behçet Salih, Sanatoryum ve Faidesi adlı bölümde ise hükümetlerin görevleri üzerinde durmuştur. Behçet Salih, bu bölümde halk için muayenehanelerin açılmasını, mütehassısların buralarda görev almalarının gerekliliğini vurgulamış, aynı bölümün izleyen sayfalarında “Veremlinin kendisine, ailesine ve etrafına geniş bilgiler verilmesini, evlere gelen ve hastaları gören hekimlerin verem hastalarını hükümete ihbar ederek veremin şekline göre hastaları sevk etmelerini belirtmiştir. Burada asıl ilgiyi çeken husus Behçet Salih, ülke içerisinde Aile hekimliği teşkilatının olmasının (kurulmasının) lüzumu üzerinde durarak kişilerin rahat yaşamak için gençlik yıllarından itibaren dikkatli olmalarını salık vermiştir.^[5] (Fotoğraf 4)

Tartışma ve Sonuç

Sağlıkta batıdaki gelişmeler Osmanlı medreselerine girmeyince 1805’de Rum Tıp Okulu açılmasının öncülerinden III. Selim 1806’da açmayı planladığı Tersane Tıbbiyesi ile Tıphane ve Cerrahhane-i Amire’ye ön ayak olmuştur. İzleyen yıllarda 14 Mart 1827’de Tıphane ve Cerrahhane-i Amire kurulmuş ve batılı anlamda eğitim-öğretime geçiş amaçlanmıştır. Açılan bu okul zamanla yetersiz kalınca 17 Şubat 1839 yılında Avusturya’dan getirilen hekim, cerrah ve farmakologlarla birlikte Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şahane adı altında okul yeni ismi ile Tulumbacılar Konağına taşınmış, burada çalışmalarını sürdürmüştür. Bu tarihten sonra çağdaş eğitimin medrese dışında kurumlarca devam ettirildiği, 1867 yılından itibaren ise Mekteb-i Tıbbiye-i Mülkiye ile tıbbın sivilleştiği dönemler başlamakla birlikte askeri tıbbiyenin de devam ettiği görülmektedir.^[6,7]

Sağlık alanındaki gelişmeler devam ederken 1870 yılından itibaren Osmanlı Devleti yeni bir siyasi yapılanma içerisine girmiş, sırasıyla iki kez meşruti idare ilan edilmiştir. İlk meşruti idareyi oluşturan 1876 yılında padişah II. Abdulhamit’tir. Abdulhamit siyasi, ekonomik ve eğitim alanındaki yeniliklerinin yanında sağlık alanındaki yenilikleriyle de göz doldurur. Özellikle memleket tabipliği uygulamasının oluşturulması II. Abdulhamit dönemine tarihlenir.^[2]

1910’lu yıllar Osmanlı Devleti için aralıksız bir şekilde savaş içerisinde olduğu dönemlere denk gelir. Trablusgarp ve Balkan Savaşlarının ardından patlak veren I. Dünya Savaşı ve bu savaşların Osmanlı için bilançoları oldukça ağırdır.^[8] I. Dünya Savaşı’ndan 1918 yılında büyük bir yenilgiyle ayrılan İttifak grubu içerisinde yer alan Osmanlı Devleti, aynı yıl imzaladığı ateşkes antlaşmasının ağır şartları ile madden ve manen büyük bir buhran dönemi içerisine düşmüştür.^[8] Halkın bu dönemlerde hem savaşın ağır yükleri hem de gıda eksikliğinden kaynaklı olanaksızlıklar beraberinde, bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan pek çok hastalığa maruz kaldığı görülmektedir.

 25.01.2013 tarih ve 28539 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği incelendiğinde 4. Madde 3. Kısım içerisinde Aile hekiminin görev, yetki ve sorumluluklarından bazıları aşağıdaki gibi belirlenmiştir.^[1] Bu belirleme yapılırken seçilen yetki ve sorumluluklar Dr. Behçet Salih’e ait “Verem Nasıl Başlar? Veremden Kurtulmanın Yolları Nelerdir? adlı kitaptaki evde bakım veren hekimlerin verdikleri hizmet boyunca yapmaları gereken ve taşımaları gereken özellikler doğrultusunda belirlenmiştir. Bu yüzdenburada yönetmelik içerisinde tanımlanan tüm görev ve sorumluluklar sıralanmamıştır. Buna göre:

1. Hekimlik uygulaması sırasında karşılaştığı toplum ve çevre sağlığını ilgilendiren durumları bölgesinde bulunduğu toplum sağlığı merkezine bildirmek.
2. Kendisine kayıtlı kişilerin ilk değerlendirmesini yapmak için altı ay içinde ev ziyaretinde bulunmak veya kişiler ile iletişime geçmek.
3. Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetlerini vermek.
4. Sağlıkla ilgili olarak kayıtlı kişilere rehberlik yapmak, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana-çocuk sağlığı ve üreme sağlığı hizmetlerini vermek.
5. Evde takibi zorunlu olan engelli, yaşlı, yatalak ve benzeri durumdaki kendisine kayıtlı kişilere evde veya gezici/yerinde sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetlerini vermek.
6. Aile sağlığı merkezi şartlarında teşhis veya tedavisi yapılamayan hastaları sevk etmek, sevk edilen hastaların geri bildirimi yapılan muayene, tetkik, teşhis, tedavi ve yatış bilgilerini değerlendirmek, ikinci ve üçüncü basamak tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri ile evde sağlık hizmetlerinin koordinasyonunu sağlamak.
7. Gerektiğinde hastayı gözlem altına alarak tetkik ve tedavisini yapmak

Dr. Behçet Salih’e ait eserin Osmanlı Türkçesinden transkribe edilen bölümleri incelendiğinde mevzuat ile paralel bir şekilde hastaların gerekli olduğunda gerekli yerlere bildirilmeleri, hekimlerin ev ziyaretlerinde bulunmalarının önemi, koruyucu sağlık üzerine yapılan vurgular, evde takip edilmesi gerekli olan kişilerin nasıl takip edilmeleri gerektiği ve evde uymaları gereken kuralların açık bir şekilde belirtildiği görülebilir.

Hastabakıcılar aracılığı ile hastaların tüm takiplerinin yapılması ve gerektiğinde ihbar edilmeleri koşuluyla sevk edilmeleri de kitap içerisindeki önemli vurgulardandır. Ülkemizde memleket tabipliğinin kurulmasından kısa bir süre sonraya denk gelen 1919 tarihli eser içerisinde direkt “aile hekimi teşkilatı kurulmalıdır”, denerek bu kavrama dikkat çekilmesi de diğer bir önemli durumdur. Bu önerinin Behçet Salih’in eserinde, literatürde bu terimin kullanılma tarihinden daha öncelere konumlanması Aile Hekimliği tarihi açısından önemli bir yeniliktir.

1923 yılında Francis Peabody tarafından Aile Hekimliğine olan gereksinimin ortaya konmasından dört yıl önce ülkemizde Aile Hekimliğine olan bu gereksinim, incelediğimiz kitap içerisinde dile getirilmiştir. Ayrıca terimsel olarak “aile hekimi” teriminin kitap içerisinde geçmesi bugünkü anlamda Peabody’den de önce kavramsal olarak değil net bir terim tanımlaması olduğundan büyük bir önem taşıdığı düşünülmektedir.^[4] (Fotoğraf-4)

Evlerde bakım verecek hekimlerin görev ve sorumlulukları, hastaya yaklaşımlarının nasıl olması gerektiğinin yer aldığı bölümler incelendiğinde “aile hekimi” kavramına bugünkü anlamıyla benzer sorumlulukların yüklendiği, evde bakım veren hekimlerin bugünkü aile hekimleri gibi sorumluluklara sahip oldukları gözlemlenmektedir.

Dr. Behçet Uz 7 Ağustos 1946 -10 Haziran 1948 tarihleri arasında Sağlık Bakanı olarak görev yapmıştır. II. Dünya Savaşı’nı takip eden yıllarda tüm dünyada yaşanan aile hekimliği ile ilgili gelişmeler ile benzer şekilde; ülkemizde de 1947 yılında genel tıp alanında ilk uzmanlık deneyimi olan “Genel Sağlık Uzmanlığı” eğitiminin başladığı görülmektedir. Behçet Uz tarafından önerilen ancak kanunlaşma şansı bulamayan I. On Yıllık Sağlık Planı içerisinde de koruyucu sağlık ve ülke çapında sağlık merkezlerinin yapılması ve sayılarının arttırılması politikasına yönelinmiştir.^[9] Sağlık hizmetlerinin basamaklandırılmadığı bu yıllarda hastane rotasyonları ile yetiştirilen ve hastane olmayan yerlerde açılan sağlık merkezlerinde uzman doktor olarak düşünülen bu uygulama 1955’te kaldırılarak yetişmiş uzmanlara diğer alanlarda uzmanlık hakkı tanınmıştır.^[10,11]

Dr. Behçet Uz’un hekimliğinin ilk yıllarından itibaren halk sağlığı uygulamalarına verdiği önem, sonraki yıllarda özellikle siyaseten erk sahibi olduğu yıllarda bu fikirlerini hayata geçirebilmesinde etkili olmuş, gerek sağlık planları içerisinde gerek de bakanlık yaptığı dönemlerdeki genel sağlık politikalarının temelini oluşturmuştur. Dr. Behçet Salih 1919 senesinde halkın veremden korunması adına kaleme aldığı “Verem Nasıl Başlar? Korunma Yolları Nelerdir?” eseri içerisinde sadece günümüz aile hekimlerinin görev, yetki ve sorumluluklarına benzer bir şekilde hekimlerin evde bakım sırasında görevlerine değinmekle kalmamış, aile hekimi uygulamalarının tam olarak bu isim (aile hekimi) ile adlandırılmasına da öncelik etmiştir.

Tüm dünyayı saran Covid-19 salgın hastalığı 2019’un sonlarından bu yana pek çok can kaybına sebep olmuştur. Ülkelerin tüm alanlarında yeni düzenlemelerin yapıldığı bu günlerde salgın hastalıklara nasıl yaklaşılması gerektiği daha açık görülmektedir. Ülkemizde Covid-19 ile mücadelede ön saflarda yer alan aile hekimlerimizin görev ve yetkileri doğrultusunda ne denli özenli davrandıklarını söylemek bu alan için bir borçtur. Dr. Behçet Uz’un “Verem Nasıl Başlar? Veremden Kurtulmanın Yolları Nelerdir?” adlı eserinde “veremle mücadelede” çok önemli görev üstlenen “aile hekimi” diye adlandırdığı hekimlerin varlığı, geçmiş dönemlerde de bu alanın salgın hastalıklarda ne kadar önemli olduğunu göstermesi açısından değerli bulunmuş bir bilgidir.

1. Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği. Resmî Gazete Tarihi: 25.01.2013 Resmî Gazete Sayısı: 28539.
2. Çağlayaner H. Aile hekimliğine zemin hazırlayan koşullar. Aile Hek Derg 1997; 1(2): 105-8.
3. Çağlayaner H. Türkiye’de aile hekimliğinin tarihi konusunda bir not. Aile Hek Derg 1997; 1(1):59-61.
4. Dikici MF, Kartal M, Alptekin S, Çubukçu M, Ayanoğlu AS, Yarış F. Aile hekimliğinde kavramlar, görev tanımı ve disiplininin tarihçesi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007; 27: 412-8.
5. Salih B. Verem Nasıl Başlar? Veremden Kurtulma Yolları Nelerdir? İzmir, Ahenk Matbaası.1919;1-96.
6. Öztürk H. Karasu C. Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şahane’nin kurucusu Charles Ambroisse Bernard’ın eserleri ve Osmanlı’ya etkileri üzerine bir değerlendirme. Adli Tıp Bülteni 2014;19(3):1-11.
7. Öztürk H, Şaylıgil Ö. From the medicine in Ottoman madrasahs to faculty of medicine. Konuralp Tıp Dergisi 2015;7(3):174-85.
8. Armaoğlu F. 20.yy Siyasi Tarihi Cilt 1-2. 13. Baskı. İstanbul, Alkım Yayınları. 2004.
9. Öztürk H. Bir Doktor ve Politika Adamı: Behçet Uz. 1. Baskı. Eskişehir, Dorlion Yayınları.2019;1-190.
10. Çağlayaner H,Saatçi E. Türkiye’de birinci basamak sağlık kuruluşlarının adlandırılması. Türk Aile Hek Derg 2007; 11(3):129-34.
11. Özmen MM. Tıpta Uzmanlık Eğitimi. Türk Tabipleri Birliği. Ankara, Türk Tabipleri Birliği Yayınları. 2002; 41-2.