Giriş

Sağlıklı bir doğumun ilk şartı sağlıklı geçirilen bir gebelik sürecidir. Gebenin ve fetüsün sağlığını korumak ve geliştirmek için gebenin yakından takip edilmesi gerekir. Bu amaçla gebenin ve fetüsün eğitimli bir sağlık personeli tarafından gebelik süresince belli aralıklarla rutin muayenelerinin yapılması ve gebelere gerekli önerilerde bulunulmasına antenatal bakım denilmektedir.^[1] 2015 yılında yaklaşık 303.000 kadının gebelik ve doğuma bağlı nedenlerle öldüğü tahmin edilmektedir.^[2] Bu ölümlerin önemli bir kısmı alınan sağlık hizmetinin nitelik ve niceliği ile doğrudan ilişkilidir. Her ne kadar bu ölümlerin en önemli nedeni antepartum, intrapartum ve postpartum hemoraji olsa da hem doğum öncesi, hem doğum ve hem de doğum sonrası bakımın bir bütün içerisinde verilmesi büyük önem arz etmektedir.^[3] Bu nedenle AB kadınların güvenli bir şekilde gebeliklerini sürdürmesi, varsa olası risklerin önceden fark edilip erken müdahalede bulunularak bertaraf edilmesi veya en aza indirilmesi ve sağlıklı bir şekilde doğumun gerçekleşmesi açısından son derece önemlidir.

İlk olarak Hipokrat tarafından tanımlanan ve Latince “deprimere” yani “bastırmak, çökertmek” fiilinden türeyen depresyon: Üzüntülü, bazen de hem üzüntülü, hem bunaltılı bir duygudurum içinde, fizyolojik işlevlerde yavaşlama, durgunluk, değersizlik, güçsüzlük, isteksizlik, karamsarlık hâli gibi özellikleri olan bir sendrom olarak tanımlanabilir.^[4]

Pek çok değişken olmakla birlikte kadınlarda yaşam boyu depresyon görülme sıklığı yaklaşık olarak erkeklerin iki katıdır.^[5] Kadınlarda sık görülen ruhsal sorunlardan biri olan depresyon gebelikte de sık karşılaşılan problemlerden biridir. Yapılan çalışmalara göre gebelik süresince ve gebelikten sonraki 1 yıl içerisindeki depresyon sıklığı artmaktadır.^{[6, 7]}

Gebelerde depresyon, anne ve fetüs sağlığı ile doğrudan ilişkilidir. Depresyon saptanan gebelerde plasenta anomalileri, preeklampsi, spontan abort riski artmakta ve bu gebelerin bebeklerinde doğum sonrası dönemde bronkopulmoner displazi, intraventriküler hemoraji gibi komplikasyonlar sık görülmektedir.^[8] Fetüs ve gebe üzerine olumsuz etkileri olan antenatal depresyonu erken fark etmek ve uygun tedaviyi vermek son derece önemlidir.

Gebelerin antenatal vizitlere devam durumunu, bu vizitlerde kılavuzlarca önerilen işlem ve danışmanlık hizmetlerinin ne düzeyde yapıldığını belirlemek, gebelerde depresyon belirtileri sıklığını ve depresyon belirtileri gösterme ile AB arasında ilişki olup olmadığını belirlemek AB’nin önemini vurgulayabilir ve biz sağlık çalışanlarına yol gösterici olabilir. Literatürde AB’nin nitelik ve niceliği ve antenatal depresyon ile ilgili yayınlar bulunmaktadır ancak AB ile depresyon belirtileri arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışma literatürde bulunamamıştır.^[9-13] Çalışmamızın amacı Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi’ne başvuran gebelerin AB alma durumlarını değerlendirmek ve aldıkları AB’nin nitelik ve niceliği ile depresyon belirtileri arasında bir ilişki olup olmadığını saptamaktır

Gereç ve Yöntem

Çalışmamız kesitsel niteliktedir ve Eylül 2018 ile Ocak 2019 tarihleri arasında Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran son trimesterdeki 135 sağlıklı gebe çalışmaya dâhil edilmiştir. Araştırmanın yapılması için; KTÜ Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan 05 Eylül 2018 tarih ve 606 sayıyla etik kurul onayı alınmıştır.

Çalışmaya 18 yaş ve üzeri ve 28-40 hafta arası gebeliği olan gönüllü kadınlar dâhil edilmiştir. Majör depresyon, şizofreni, psikoz vb. hastalıkları olan veya öncesinden geçiren, gebeliğinden önce kronik bir rahatsızlığı bulunan, gebeliğe bağlı ve gebeliğin gidişatını etkileyecek düzeyde bir sağlık problemi olan ve yardımcı üreme teknikleriyle gebe kalmış olanlar çalışmaya dâhil edilmemiştir.

Katılımcılara araştırmacılar tarafından literatür taranarak hazırlanmış 52 sorudan oluşan ve katılımcıların demografik bilgilerini ve AB alma durumlarını sorgulayan bir test ve Beck depresyon ölçeği uygulanmıştır. Antenatal bakım alma durumu ile ilgili sorular (14-52 arası) T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanmış “Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi” baz alınarak hazırlanmıştır.^[14]

Danışmanlık hizmetleriyle alakalı toplam 15 soruya verilen her “evet” yanıtı “1 puan” ve her “hayır” yanıtı “0” puan olarak puanlandırılmış ve minimum “0”, maksimum “15” puan olmak üzere danışmanlık puanı elde edilmiştir.

Yine aynı şekilde yapılan işlemlerle alakalı toplam 24 soruya verilen her “evet” yanıtı “1 puan” ve her “hayır” yanıtı “0” puan olarak puanlandırılmış ve minimum “0”, maksimum “24” puan olmak üzere yapılan işlemler puanı elde edilmiştir.

Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği’nin (ACOG) kılavuzu baz alınarak gebenin geldiği vizit sayısı, haftasına göre gelmesi gereken vizit sayısına eşit veya fazla ise vizit sayısı “yeterli” aksi halde “yetersiz” kabul edilmiştir.^[15] Ayrıca gelmesi gerekenden daha fazla vizite gelen gebelerdeki parametreleri değerlendirmek için gebenin geldiği vizit sayısı, haftasına göre gelmesi gereken vizit sayısına bölünerek vizitlere devam yüzdesi elde edilmiştir.

Erbil ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada gebelerde ortalama Beck Depresyon Ölçeği puanı 13,2 ± 7,5 olarak tespit edilmiştir.^[9] Buna göre bağımsız örneklemlerde t testi çalışmasında, farkların önemlilik derecesi 4 ve tip 1 hata 0.05 olarak alındığında % 80’lik güç ile örneklem hacmi her bir grup için 56 olarak hesaplanmıştır. Bu bağlamda 135 gebe çalışmaya dâhil edilmiştir.

Veriler bilgisayar ortamında SPSS 18 paket programına girilerek analiz edilmiştir. Tanımlayıcı istatistikler yapılmış, parametreler arasındaki ilişkiler pearson korelasyon analizi, bağımsız örneklemlerde t testi, ki kare t esti ve mann whitney u testi ile incelenmiştir. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak alınmıştır.

Bulgular

Çalışmaya toplam 135 gebe dâhil edilmiştir. Çalışmaya katılan gebelerin yaş ortalaması 30,2 ± 5,4 yıldır. Ortanca gebelik haftası 35’tir (min:28, maks:40). Demografik veriler Tablo 1’de verilmiştir. Gebelerin ilk doktor kontrolüne gelme haftası ortancası 6 haftadır (min:1, maks:30). Çalışmamızda gebelerin %98,5’inin (n=133) Sağlık Bakanlığı’nın önerdiği şekilde ilk 14 hafta içinde doktor kontrolüne geldiği saptanmıştır. Sadece 2 gebenin toplam vizit sayısının 4’ün altında olduğu görülmüştür.

Gebelerin ACOG kılavuzu baz alınarak haftalarına göre yeterli sayıda vizite gelip gelmediğine bakıldığında %72,6‘sının (n=98) yeterli sayıda doktor kontrolüne geldiği, %27,4’ünün (n=37) ise gelmediği görüldü. Gebeliği esnasında yeterli bakım, takip ve tedavi aldığını düşünenlerin oranı %71,9 (n=97), almadığını düşünenlerin oranı %4,4 (n=6) olarak bulunmuştur. Gebelerin %23,7’si (n=32) ise kısmen yeterli bakım aldığını düşünmektedir. Gebelerin kendilerince yetersiz veya kısmi bakım alma nedenleri sorgulandığında en sık nedenin %34,2 ile zaman yetersizliği olduğu görüldü. Diğer nedenler Tablo 2’de verilmiştir.

Yeterli bakım aldığını düşünme ile yeterli sayıda vizite gelme karşılaştırıldığında ise yetersiz veya kısmen yeterli bakım aldığını düşünenlerin %65,8’inin aslında yeterli sayıda vizite geldiği görülmektedir. Yeterli bakım aldığını düşünme ile yeterli sayıda vizite gelme arasında anlamlı ilişki saptanamamıştır (p=0,288). Öte yandan yeterli bakım aldığını düşünme ile BDÖ puanı arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (p=0,026). Gebelerin danışmanlık puan ortalaması: 7,8 ± 4,1 olarak bulundu. Gebelerin en fazla danışmanlık aldığı konu %79,3 (n=107) ile ilaç kullanımı hakkındadır. En az danışmanlık alınan konu ise %25,9 (n=35) ile ağız ve diş sağlığıdır. Gebelerin sorulara verdikleri cevapların yüzdeleri Şekil 1’de verilmiştir.

Gebelerin yapılan işlemler puan ortalaması 18,6±2,6 olarak bulundu. Gebelerin tamamına idrar ve kan tahlili yapılmış ve USG bakılmıştır. En az yapılan işlem %10,4 (n=14) ile meme muayenesidir. Vajinal muayene yapılma durumu kılavuzun önerdiği şekilde sadece 36 hafta ve üstü gebelerde sorgulanmıştır.^[14] Diğer gebeler dâhil edilmemiştir. Yapılan işlemler ve yüzdeleri şekilde gösterilmiştir (Şekil 2).

Gebelerin Beck Depresyon Ölçeği’nden aldıkları puan ortancası 9 olarak bulundu (min=0, maks=41). Ölçeğin kesme puanı 17 olarak alındığında gebelerin %27,4’ünün (n=37) depresyon belirtileri gösterdiği, %72,6’sının (n=98) ise göstermediği görülmüştür. Danışmanlık puanı, yapılan işlemler puanı, toplam puan ve BDÖ puanı ile yaş, toplam gebelik sayısı ve vizitlere devam yüzdesi arasındaki ilişki Tablo 3’te verilmiştir.

Gebelerin danışmanlık puanı, yapılan işlemler puanı, toplam puan ve BDÖ puanı ile gebe kalma yılı, eğitim durumu ve yeterli bakım aldığını düşünme arasındaki ilişki Tablo 4’te verilmiştir.

Tartışma

Dünya genelinde 2015 yılında 300,000’den fazla gebenin gebelik ve doğuma bağlı nedenlerle kaybedildiği ve bu ölümlerin önemli bir kısmının yeterli AB ile önlenebileceği düşünüldüğünde AB’nin hem sayı hem de içerik olarak yeterli olması gerektiği aşikârdır.^[2] Çalışmamızın temel varsayımı gebelerin daha fazla vizite geldikçe daha fazla danışmanlık alacağı, daha fazla işlem yapılacağı ve buna bağlı olarak da daha az depresyon belirtisi göstereceği idi. Bu nedenle daha fazla vizite gelmesine neden olabilecek kronik hastalıkları olan veya gebeliğe bağlı komplikasyon gelişen gebeler çalışmaya dâhil edilmemiş idi. Çalışmamızda gebelerin daha fazla vizite geldikçe daha fazla danışmanlık aldığı ve daha fazla işlem yapıldığı saptandı ancak varsayımımızın aksine vizitlere devam, danışmanlık alma ve yapılan işlemler ile depresyon belirtileri arasında anlamlı bir ilişki saptanamadı.

DSÖ ilk AB vizitinin 12. haftadan önce, ülkemizde Sağlık Bakanlığı ise 14. haftadan önce yapılmasını önermektedir.^[14,16] Çalışmamızda gebelerin ilk doktor kontrolüne gelme haftası ortancası 6 hafta olarak saptandı. Bu hem DSÖ’nün hem de Sağlık Bakanlığı’nın önerilerine uygun bir haftadır. Yine gebelerin %98,5’inin (n=133) Sağlık Bakanlığı’nın önerdiği şekilde ilk 14 hafta içinde doktor kontrolüne geldiğini saptadık. Bu oran benzer şekilde İstanbul’daki bir çalışmada %94, Bursa’da %94 ve İzmir’de %97,8 olarak bulunmuştur.^[10,17,18] Ayrıca çalışmamızda sadece 2 gebenin toplam vizit sayısının 4’ün altında olduğu saptanmıştır.

Bu durum her ne kadar gebelerin antenatal bakım alması konusunda sevindirici olsa da çalışmanın 3. Basamak bir hastanede yapılması ve çalışmaya sadece sağlıklı gebelerin dâhil edilmesi bu sonucu etkilemiş olabilir.

Çalışmamızda gebelerin %72,6’sının (n=98) sayı olarak yeterli sayıda bakım aldığı saptanmıştır. Ancak içerik olarak bakıldığında danışmanlık alma oranı %52,4, yapılan işlemler oranı %78,5 olarak bulunmuştur. Gebelerin tamamına idrar, kan tahlili yapılmış ve USG bakılmış ancak örneğin yaklaşık 4’te 3’üne ağız diş sağlığı hakkında danışmanlık verilmemiştir. Kocaeli’nde yapılan benzer bir çalışmada yine en az alınan danışmanlık konusu %25,9 evet ve %11,9 kısmen cevabı ile ağız ve diş sağlığı olmuştur.^[19]

Diğer danışmanlık konularının ortalamaları da yapılan işlemlere kıyasla epey düşüktür. Hâlbuki hasta bakımı sadece fizik muayeneden ibaret olmayan, yanında iletişim, bilgilendirme, danışmanlık hizmetlerini de kapsayan bir bütündür. Sağlık kaynaklarının etkin kullanılması gerekliliği düşünüldüğünde yapılan işlemler bu kadar yüksek iken danışmanlık hizmetlerinin bu düzeyde olması kabul edilebilir bir durum değildir. İşlemlerin önemli bir bölümünün yapılmasına karşın danışmanlık konusunda sahip olduğumuz eksiklikler biz hekimlere uyarıcı olmalıdır.

AB’nin sayı ve içerik olarak yeterli olması dışında gebeyi de memnun etmesi gerekir. Sağlık hizmetlerini bir bütün olarak değerlendirdiğimizde hastaya sadece gerekli işlemlerin yapılması yetmez. Hastayı bilgilendirmek, tedaviye katılımını sağlamak ve her şeyden önce empati yapmak gerekir. Çalışmamızda gebelerin yeterli bakım aldığını düşünme durumu evet, hayır ve kısmen olarak sorgulanmıştır. Gebelerin %71,9 (n=97) evet, %4,4 (n=6) hayır ve %23,7’si (n=32) ise kısmen cevabını vermiştir.

Gaziantep’te AB ile ilgili yapılan benzer bir çalışmada gebelere aldıkları AB’den memnun olup olmadıkları sorulmuş, gebelerin %2,7’si hiç memnun değilim, %1,9’u az memnunum, %60’ı memnunum ve %35,4’ü çok memnunum-mükemmel demiştir.^[20] Yetersiz bakım aldığını düşünme nedenlerinin yaklaşık sadece 5’te 1’inin sağlık personeli ile ilgili olması önemlidir. Gebeler çoğunlukla hekimi veya yardımcı sağlık personelini değil genellikle sistemi veya kendisini suçlamaktadır.

Öte yandan yeterli bakım aldığını düşünme ile yeterli sayıda vizite gelme arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır (p=0,288). Nitekim yetersiz veya kısmen yeterli bakım aldığını düşünen gebelerin %65,8’i (n=25) aslında yeterli sayıda vizite gelmiştir. Bu bulguyu gebelerin yeterli bakım aldığını düşünmede asıl önemli olanın vizit sayısı değil vizitin içeriği olduğunu göstermesi açısından önemli buluyoruz. Ayrıca yeterli bakım aldığını düşünen gebelerin danışmanlık, yapılan işlemler ve toplam puanları anlamlı olarak daha yüksek, BDÖ puanı ise daha düşüktü.

Depresyon gebelikte en sık rastlanılan ruhsal bozukluktur.^[21] Gavin ve arkadaşları tarafından yapılan bir meta analize göre gebelerin %14,5’i gebeliğinde yeni bir depresyon atağı geçirmekte, hâlen depresyonda olup gebe kalanlar da eklendiğinde prevalans %18,4’e çıkmaktadır.^[22] Ülkemizde ise oranlar biraz daha yüksektir. Karaçam ve arkadaşlarının 1039 gebeyle yaptığı bir çalışmada gebelerde depresyon prevalansı %27,9 olarak bulunmuştur.^[12]

Gölbaşı ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise oran benzer şekilde %27,5 olarak, Erbil ve ark. yaptığı bir çalışmada ise %34 olarak bulunmuştur.^[9,13] Çalışmamızda da Türkiye’de yapılan benzer çalışmalarla korele şekilde gebelerin %27’sinin depresyon belirtileri gösterdiği saptanmıştır. Ülkemizdeki oranların daha yüksek olması sosyokültürel farklılıklara, Türk aile yapısına, artmış gebelik sayısına ve ekonomik problemlere bağlı olabilir.^[12]

Vizitlere devam yüzdesi arttıkça danışmanlık puanı, yapılan işlemler puanı ve toplam puanın arttığını saptadık. Çalışmamızın temel varsayımı gebelerin daha fazla hekim kontrolüne gelmesi ile daha fazla danışmanlık alacağı, daha fazla bilgilendirileceği, bebeğinin sağlığının yerinde olduğunu daha sık aralıklarla duyacağı ve buna bağlı olarak da daha az depresyon belirtisi göstereceği idi. Ancak vizitlere devam yüzdesi ile BDÖ puanı arasında anlamlı ilişki saptanamadı.

Gebelerin haftasına göre gelmesi gereken vizit sayısı belli iken ve herhangi bir sağlık problemi olmamasına karşın gebenin daha fazla sayıda vizite gelmesi belki onun daha fazla danışmanlık hizmeti almasını sağlayabilir ancak her ne kadar çalışmamızda bunu değerlendiremesek de bu durum gebenin anksiyete düzeyinin daha yüksek olduğunu da gösteriyor olabilir.

Anksiyete bozukluğu ile majör depresif bozukluk sıklıkla bir arada bulunur ve anksiyete düzeyi yüksek olan kişilerde depresif belirtiler normal popülasyona oranla daha sıklıkla görülmektedir.^[23] Bu açıdan gebelerin depresif belirtileri ve antenatal bakım alma durumlarının yanında anksiyete düzeylerinin de ölçüldüğü çalışmalar yol gösterici olabilir. Her ne kadar vizitlere devam ile depresyon belirtileri arasında anlamlı ilişki saptayamasak da vizitlere devam ettikçe gebelerin daha fazla danışmanlık aldığını, yapılması gereken işlemlerin daha yüksek oranda yapıldığını saptadık. Sağlıklı bir doğumun ilk şartının sağlıklı geçirilen bir hamilelik süreci olduğu düşünüldüğünde bu önemli bir bulgudur.

Her ne kadar istatiksel olarak anlamlı bulunmasa da gebelerin, danışmanlık ve yapılan işlemler puanı ile BDÖ puanı arasında negatif korelasyon saptanmıştır. Bu öngörülebilir bir durumdur. Gebeler daha fazla danışmanlık aldıkça ve daha fazla işlem yapıldıkça daha az depresyon belirtisi göstermektedir. Bu açıdan daha yüksek örneklem sayısına sahip çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Çalışmamızda depresyon belirtileri göstermeyi etkileyen en önemli faktörün ise ‘yeterli bakım aldığını düşünme olduğu’ saptanmıştır. Her ne kadar danışmanlık ve yapılan işlemler puanı arttıkça BDÖ puanı düşse de aralarında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bu örneklem azlığından olabilir. Daha yüksek örneklem sayılarıyla yapılacak araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları mevcuttur. Bunlardan birisi her ne kadar gebelerin kendilerini rahat hissedecekleri bir ortam oluşturulsa da çalışmanın anket tarzında yürütülmesi bir diğeri ise araştırmanın yürütüldüğü yerin 3. basamak bir hastane olmasıdır. Çalışmaya her ne kadar tamamen sağlıklı gebeleri dâhil etmiş olsak da toplumun geneli hakkında fikir sahibi olmak için 1. basamakta daha büyük örneklemlerle çalışma yapmak daha yerinde olacaktır.

Çalışmamız Türkiye’de AB alma durumu hakkında konunun hem danışmanlık boyutunu hem de işlemler boyutunu inceleyen az sayıdaki çalışmadan biridir. AB’nin bileşenleri ile depresyon ilişkisi ise daha önce ayrıntılı incelenmemiştir.

Çalışmamızda gebelerin çoğunun işlem olarak yeterli bakım aldığını ancak danışmanlık hizmetini yeterince alamadıklarını ve gebelerin daha az depresyon belirtisi göstermesindeki en önemli etkenin “yeterli bakım aldığını düşünme” olduğunu saptadık. Bu durum gebe bakımından primer sorumlu olan 1. basamak hekimlerine yol gösterebilir. Gebelerin yeterli alamadığı danışmanlık hizmetlerinin gebenin her an ulaşabileceği, gebelikten önce de tanıyıp güven duyduğu aile hekiminden alması daha yerinde olacaktır. Gebenin daha bütüncül bir AB alması ise gebenin ve fetüsün sağlığını olumlu yönde etkileyecektir. Bu konuda 1. basamak hekimlerinin bilinçlenmesi için çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

1. Akın A, Özvarış Ş. Türkiye’de Doğum Öncesi Bakım Hizmetlerinden Yararlanma. Eds: Akın A. Türkiye’de Ana Sağlığı, Aile Planlaması Hizmetleri ve İsteyerek Düşükler, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması-1998 İleri Analiz Sonuçları. Ankara, Hacettepe Üniversitesi Türkiye Aile Sağlığı ve Planlaması Vakfı UNFPA; 2002.
2. Alkema L, Chou D, Hogan D. et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. The Lancet. 2016;387(10017):462-74.
3. İsmet K, Rudolf S, Oona C. Ulusal Anne Ölümleri Çalışması 2005. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüs, Ankara, NEE-HÜ. 2005;6(02).
4. Öztürk MO. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 8. basım. Ankara, Feryal Matbaası. 2001;266-296.
5. Kessler RC. Epidemiology of women and depression. Journal of affective disorders. 2003;74(1):5-13.
6. Woody C, Ferrari A, Siskind D, Whiteford H, Harris M. A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression. Journal of Affective Disorders. 2017;219:86-92.
7. Mersha A, Abebe S, Sori L, Abegaz T. Prevalence and Associated Factors of Perinatal Depression in Ethiopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Depression research and treatment. 2018;2018:Article ID 1813834.
8. Bakanlığı TS. Doğum öncesi bakım yönetim rehberi. Ankara, Turkey: TC Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. 2009.
9. Erbil N, Oruç H, Karabulut A. Gebelikte depresyon ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi. Turkiye Klinikleri Journal of Gynecology and Obstetrics. 2009;19(2):67-74.
10. Çatak B, İkiışık H, Kartal S, Öner C, Seğmen Ö. İstanbul’da doğum öncesi bakım hizmetlerinin değerlendirilmesi: toplum tabanlı bir araştırma. Perinatoloji Dergisi. 2012;20(3):126-34.
11. ERBAŞ G. İstanbul İli Gaziosmanpaşa İlçesinde Doğum Öncesi Bakım Hizmetlerinin Değerlendirilmesi. istanbul üniversitesi tıp fakültesi. 2016.
12. Karaçam Z, Ançel G. Depression, anxiety and influencing factors in pregnancy: a study in a Turkish population. Midwifery. 2009;25(4):344-56.
13. Golbasi Z, Kelleci M, Kisacik G, Cetin A. Prevalence and correlates of depression in pregnancy among Turkish women. Maternal and child health journal. 2010;14(4):485-91.
14. Bakanlığı S. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi. Sağlık Bakanlığı Yayın. 2014(924):1-32.
15. Pediatrics AAo. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. Elk Grove Village (IL). 147: AAP Washington, DC.; 2002.
16. Organization WH. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience: World Health Organization; 2016.
17. Çatak B, Öner C, Oğuz İ, Gülay M, Özbek R, Baştürk S. Doğum öncesi bakım hizmetlerinin sahada izlemi ve değerlendirilmesi: Bursa örneği. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi. 2014;18(2):63-9.
18. Yucel U, Ciceklioglu M, Ocek ZA. Prenatal Care Utilization Level of Pregnant Women Living inThree Different Neighborhoods of Izmir’s Bornova District. TAF Preventive Medicine Bulletin. 2015;14(5):370-7.
19. Kıssal A, Kartal B. Bir üniversite hastanesinde doğum yapan kadınların doğum öncesi bakım içeriğinin değerlendirilmesi. Kocaeli Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi.5(1):36-42.
20. Temizer M. Oğuzeli merkez aile sağlığı merkezine kayıtlı 2014 yılında canlı doğum yapmış annelerin doğum öncesi bakım hizmeti alma durumlarının değerlendirilmesi (tez). Gaziantep Üniversitesi. 2015.
21. Kuğu N, Akyüz G. Gebelikte ruhsal durum. CÜ Tıp Fakültesi Dergisi. 2001;23(1):61-4.
22. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstetrics & Gynecology. 2005;106(5):1071-83.
23. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, Liu J, Swartz M, Blazer DG. Comorbidity of DSM–III–R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey. The British journal of psychiatry. 1996;168(S30):17-30.