Giriş

Türkiye’de “Bonzai”, dünya genelinde ise “K2” ya da “Spice” olarak adlandırılan sentetik kannabinoidler marihuananın aktif bileşiği olan delta-9-tetrahidrokannabinol (THC) ile benzerlik gösterir. Her geçen gün THC ile yeni kimyasal bileşikler karıştırılarak yeni sentetik kannabinoidler üretilmektedir.^[1-3] Bu durum hastaların klinik etkilenmelerinde önemli varyasyonlara yol açmaktadır.^[4] Çoğu vakada Bonzai elde etmek için kullanılan bileşikler bilinmediğinden klinik sonuçları öngörmek mümkün görünmemektedir.^[5] Sentetik kannabinoidlerin merkezi sinir sistemi, kardiyovasküler ve gastrointestinal sistem üzerine etkileri oldukça iyi bilinmekte iken pulmoner etkileri ile ilgili çok az çalışma vardır.^[6] Bu yüzden acil servise başvuran hastalarda sentetik kannabinoidlerin kullanımının pulmoner etkilerini incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne Aralık 2013 – Şubat 2015 tarihleri arasında Bonzai kullanım öyküsü ile acil servise başvuran 88 hastanın tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Otuz altı hasta, kayıtlarındaki eksiklik ya da Bonzai dışında psikoaktif bir madde kullanmaları nedeniyle çalışmadan dışlandı. Sonuç olarak klinik durumlarının ağırlıklarına göre 1. ve 3. Basamak yoğun bakım ünitelerinde izlenen toplam 52 hasta çalışmaya alındı. Acil servise kabul anında yapılan hastaların arteriyel kan gazı analizi ile acil servisimizde rutin bakılan biyokimya tetkikleri mevcuttu. Bonzai kullanımının solunum sistemi üzerine etkilerini değerlendirmek amacıyla hastaların alveolar-arteriyel oksijen gradientini (A-a O2) hesapladık. Ayrıca madde kullanımı ile acil servise başvuru arasında geçen süre ile solunumsal ve nörolojik bulgular arasındaki korelasyonu da araştırdık.

İstatiksel Analiz

Analiz SPSS for Windows version 15.0 programı kullanılarak gerçekleştirildi. Veriler ortalama ± standart deviasyon (SD), medyan (min-max) ve sıklık olarak gösterildi (%). Normal dağılıma uyan verilerde Shapiro-Wilk testi, iki bağımsız grubun karşılaştırılmasında Mann Whitney U-testi kullanıldı. Kruskal-Wallis testi non-parametrik grup karşılaştırmalarında kullanıldı. p<0.05 istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Çalışma grubu 49 erkek (%94,2) ve 3 kadından (%5,8) oluşuyordu. Hastaların ortalama yaşı 24’tü. Başvuru esnasında en sık görülen semptomlar; 23 hastada (%44,2) bozulmuş mental durum, 13 hastada (%25) ajitasyon, 12 hastada (%23) halüsinasyonlar, 8 hastada (%15,4) ataksi, 2 hastada (%3,8) bulantı ve kusmaydı. Hastaların bilinç durumu değerlendirildiğinde; 29 hasta (%55,8) konfüze, üç hastada (%5,8) stupor vardı. 9 hasta (%17,3) komada olarak kaydedilmiş, 11 hastada (%21,2) bilinç normal olarak değerlendirilmişti. Madde kullanımı ile acil servise giriş arasında geçen ortalama süre 60 dakikaydı. En sık görülen elektrokardiyogram (EKG) bulgusu 40 hastada (%76,9) sinus taşikardisiydi. İki hastada (%3,8) ventriküler ekstra-sistoller mevcuttu. On hastada (%19,3) EKG bulguları normaldi. Toplamda 48 hasta (%92,3) taburcu edilirken, 4 hasta (%7,7) öldü.

Ölüm sebepleri; bir hastada mekanik ventilasyon esnasında ventriküler disritmi iken, diğer üç hastada pulmoner bir enfeksiyondan kaynaklanan Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) idi. Tüm kan gazı analizlerinde hipoksi ve hiperkapni saptandı. Yirmi iki hasta mekanik ventilasyona, on hasta Sürekli Pozitif Hava Basıncı (CPAP)’na ihtiyaç duydu. Ortalama Glasgow Koma Skalası skoru 9; ortalama sistolik kan basıncı 110 mmHg, ortalama kalp atım hızı 104/dakika olarak bulundu. (Tablo 1) Alveoler-arteriyel O2 gradient değerleri normalin üst sınırlarındaydı.

Mental durum ile madde kullanımı ile acil servise giriş süresi arasında anlamlı bir korelasyon saptandı (p<0.001). (Tablo 2) Sağ kalanlar ile ölen hastalar karşılaştırıldığında Glascow koma skalası, sistolik kan basıncı ve PaO2 değerleri açısından anlamlı farklılık saptandı. Biyokimyasal parametreler yönünden ise sadece aspartat transaminaz (AST) ve alanin aminotransferaz (ALT) anlamlı farklılık göstermekteydi (p<0.001). (Tablo 3)

Tartışma

Son yıllarda tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de sentetik kannabinoid kullanımı özellikle genç erişkinlerde giderek artış göstermiş, buna bağlı olarak acil servislere başvuru sıklığı da yükselmiştir.^[4,5] Sentetik kannabinoid kullanımı sonrası farklı klinik görünümlerin ortaya çıkışı kullanılan maddelerin içeriğine ve eklenen kimyasalların farklılığına bağlanmıştır.^[4] En sık sentetik kannabinoid kullanıcıları adolesanlardır.^[6]

Çalışmamızda hastaların ortalama yaşı ve cinsiyeti daha önce yayınlanan literatür ile uyumludur. Otuz sekiz serilik bir çalışmada 17,3 yaş ortalaması ile adolesan kullanıcıların %91’inin erkek olduğu rapor edilmiştir.^[7] Diğer bir çalışma; sentetik kannabinoid kullanıcılarının ortalama yaşını 22,5, %74’ünün de erkek olduğunu saptamıştır.^[8]

Çalışmamızda en sık görülen semptomlar olan bozulmuş mental durum, ajitasyon ve halüsinasyon kannabinoidlerin santral sinir sistemi üzerine etkilerinden kaynaklanmaktadır. Günümüzde iki kannabinoid reseptörünün varlığı bilinmektedir; CB1 ve CB2.^[9,10] CB1 reseptörleri G protein-bağlı reseptörler ile birlikte beyinde en yaygın bulunan reseptörlerdendir ve gamma-aminobutirik asit (GABA) yoluyla glutamat nörotransmisyonunun düzenlenmesinde önemli rol oynarlar.^[11] CB1 reseptörleri yükselmiş mood, anksiyete ve panik reaksiyonlar gibi psikoaktif etkilerden sorumludur. Bu reseptörler analjezi, bozulmuş motor fonksiyon, bozulmuş hafıza ve zaman algısı ile ilişkilidir.^[7,8] Aynı zamanda görsel ve duyusal algıyı da etkilemektedir.^[9,10]

Sentetik kannabinoidlerin solunum sistemi üzerine etkilerini araştıran çok az çalışma vardır. Kısa süre önce yapılan bir çalışmada Bonzai kullanımı sonrası artmış PaCO2 seviyeleri rapor edilmiştir.^[12] Bu anormal değerlerin sebebi bilinmemektedir. Yine kısa süre önce solunum depresyonuna yol açan ve entübasyona ihtiyaç duyan iki sentetik kanna-binoid kullanımı vakası rapor edilmiştir.^[13] Biz bu çalışmada, başvuru anında alınan kan gazı analizinde tüm vakalarda hipoksi ve hiperkarbi saptadık. A–a O2 gradienti hipoksinin kaynağını belirlemede yararlı bir incelemedir. Sigara içmeyen genç bir birey oda havasını solurken A–a O2 gradienti 5-10 mmHg’dır.^[14] Çalışmamızda ortalama A–a O2 gradienti 19,4 mmHg olarak saptandı. Arteriyel kan gazı değerlerindeki bu anormalliklerin işaret ettiği pulmoner depresyon sentetik kannabinoidlerin özellikle CB1 reseptörleri yoluyla santral sinir sistemi üzerine nörohormonal etkileri nedeniyle gelişmiş olabilir.^[9-11,13] Kullanımdan acil servise başvuru arasında geçen süre ile mental durum arasındaki saptadığımız korelasyon kannabinoidlerin neden olmuş olduğu solunum depresyonunun uzamasının bir sonucu olabilir.

Sonuç

Sentetik kannabinoidlerin önemli solunum deprese edici etkileri nedeniyle klinisyenler, Bonzai kullanımı öyküsü ile başvuran hastalarda solunum depresyonu açısından dikkatli olmalıdır.

1. Understanding the Spice Phenomenon. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_80086_EN_Spice%20Thematic%20paper%20—%20final%20version.pdf adresinden 10/7/2014 tarihinde erişilmiştir.
2. Musselman ME, Hampton JP. ‘’Not for human consumption’’: a review of emerging designer drugs. Pharmacotherapy 2014; 34:745-8.
3. Ashton JC. Synthetic cannabinoids as drugs of abuse. Curr Drug Abuse Rev 2012; 5:158-62.
4. Yeni Nesil Psikoaktif Maddeler Sempozyumu, 26 Kasım 2013. Adli Tıp Kurumu. http://www.atk.gov.tr/Pdf/psikoakifmaddeler.pdf adresinden 08/06/2014 tarihinde erişilmiştir.
5. Gurdal F, Asirdizer M, Aker RG, et al. Review of detection frequency and type of synthetic cannabinoids in herbal compounds analyzed by Istanbul Narcotic Department of the Council of Forensic Medicine. Turkey Journal of Forensic and Legal Medicine 2013; 20:667-72.
6. Gurney SMR, Scott KS, Kacinko SL, Presley BC, Logan BK. Pharmacology, toxicology, and adverse effects of synthetic cannabinoid drugs. Forensic Sci Rev 2014; 26:53.
7. Forrester M, Kleinschmidt K, Schwarz E, Young A. Synthetic cannabinoid and marijuana exposures reported to poison centers. Hum Exp Toxicol 2012; 31:1006-11.
8. Castellanos D, Singh S, Thornton G, Avila M, Moreno A. Synthetic cannabinoid use: a case series of adolescents. J Adolesc Health 2011; 49:347-9.
9. Hoyte CO, Jacob J, Monte AA, Al-Jumaan M, Bronstein AC, Heard KJ. A characterization of synthetic cannabinoid exposures reported to the National Poison Data system in 2010. Ann Emerg Med 2012; 60:435-8.
10. Pertwee RG. Pharmacology of Cannabinoid Receptor Ligands. CurrMedChem 1999; 6:635-64.
11. Wintermeyer A, Möller I, Thevis M, et al. Invitrophase I metabolism of the synthetic cannabimimetic JWH–018. Anal Bioanal Chem 2010; 398:2141-53.
12. Hájos N, Freund TF. Distinct Cannabinoid Sensitive Receptors Regulate Hippocampal Excitation and Inhibition. Chem Phys Lipids 2002; 121:73-82.
13. Aksel G, Bozan Ö, Kayacı M, Güneysel Ö, Sezgin BS. Rising threat; Bonzai. Turk J Emerg Med 2015; 15(2):75-8.
14. Jinwala FN, Gupta M. Synthetic cannabis and respiratory depression. J Child Adolesc Psychopharmaco 2012; 22(6):459-62.