Giriş

31 Aralık 2019’da Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Çin Ülke Ofisi, Çin’in Hubei eyaletinin Wuhan şehrinde etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakalarını bildirmiştir. 7 Ocak 2020’de etken daha önce insanlarda tespit edilmemiş yeni bir koronavirüs (2019- nCoV) olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 2019-nCoV hastalığının adı COVID-19 olarak kabul edilmiş, virüs SARS CoV’e yakın benzerliğinden dolayı SARS-CoV-2 olarak isimlendirilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü, COVID-19 salgınını 30 Ocak’ta “uluslararası boyutta halk sağlığı acil durumu” olarak sınıflandırmış, ilk salgının başladığı Çin dışında 113 ülkede COVID-19 vakalarının görülmesi, virüsün yayılımı ve şiddeti nedeniyle 11 Mart’ta küresel salgın (pandemi) olarak tanımlamıştır.^[1]

Bir pandemi sırasında, birinci basamak, salgınla mücadelenin ön safını oluşturur. Halk sağlığı ile ilgili mesajların pekiştirilmesi, hastaların evlerinde yönetilmesi, hastane bakımına ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesi birinci basamak hekimleri tarafından gerçekleştirilir. Pandemi döneminde, sağlık çalışanlarını ve hastaları koruyabilmek için birinci basamak hızla transformasyona uğrar. COVID-19 pandemisinin erken dönemlerinde sosyal/fiziksel mesafenin sağlanması, maske kullanımı, hijyen kurallarına dikkat edilmesi, şüpheli vakaların karantinaya alınması, test yapılması, temaslı takibi, yüz yüze görüşmeler yerine teletıp kullanımının tercih edilmesi, kronik hasta takibi birinci basamak hekimleri tarafından yürütülür.

Pandemi kontrol altına alındığında pandeminin direkt ve indirekt sonuçları ele alınmaya başlanır. Bunlar; COVID-19 enfeksiyon komplikasyonlarının yönetimi, akut sağlık sorunlarında yapılamayan tedavilerin yapılması, ertelenmiş olan koruyucu sağlık hizmetlerinin sunulması, kontrol altına alınamayan kronik hastalıkların yönetimi, mental sağlık hizmetleri, artan sosyal ihtiyaçlara çözüm bulunması şeklinde sıralanabilir.^[2] COVID-19 Pandemisinde mevcut global durum Şekil 1’de gösterilmektedir. Dünyada COVID-19 vaka (konfirme) sayısı 28.698.681 ve ölüm sayısı 920.530 olarak bildirilmiştir.^[3]

Türkiye konfirme vaka sıralamasında dünyada 18. sırada yer almaktadır. Corona virüs vakaları Mart ve Nisan aylarında Avrupa’da tırmanış gösterirken Rusya’da vaka sayılarında masif bir patlama olmuş ve dünyada ABD ve Brezilya’dan sonra en fazla vakanın görüldüğü üçüncü ülke durumuna gelmiştir.^[4] Türkiye, ölüm sıralamasında dünyada 22. sırada yer almaktadır.

Türkiye’de Durum

Ülkemizde ilk COVID-19 vakası 11 Mart 2020’de saptanmıştır.^[1] 12 Eylül 2020 tarihi itibarı ile 288.126 konfirme vaka ve 6.951 ölüm meydana gelmiştir. İyileşen vaka sayısı 256.524’dür.^[5]

COVID-19 Pandemisi ve Sağlık Çalışanları

Dünyadaki durum ele alındığında; 1 Temmuz 2020 tarihindeki bilanço; 64 ülkeden 1800 sağlık çalışanının vefat ettiği şeklinde olup bu kayıpların yaş aralığı 20 ile 99 arasında dağılım göstermektedir.^[6] Dünyada sağlık çalışanlarının COVID-19 pandemisine bağlı ölümleri konusunda sistematik bir takip sistemi olmamakla birlikte Amnesty International’ın derlediği verilere göre 79 ülkede 3000’den fazla sağlık çalışanının COVID-19 nedeniyle hayatını kaybettiği bilinmektedir.^[7] Amerika Birleşik Devletleri’nde 1000’den fazla sağlık çalışanı (260’dan fazla hemşire) COVID-19 nedeniyle hayatını kaybetmiş, 90.000 sağlık çalışanı enfekte olmuştur.^[8]

Richmond, Virgina’da görev yapan anestezi uzmanı Dr. Claire Rezba, Mart 2020’de COVID-19’a bağlı sağlık çalışanı ölümlerini kaydetmeye başlamış ve CDC’nin belirttiği 625 rakamına karşılık en az 1000 sağlık çalışanının pandemi sırasında görevini yaparken hayatını kaybettiğini tespit ettiğini ifade etmiştir.^[9] Asya-Pasifik bölgesindeki ülkelerde en az 171 sağlık çalışanı hayatını kaybetmiş, 12.454 sağlık çalışanı enfekte olmuştur.^[10] İngiltere ve Galler’de en az 540 sağlık çalışanı COVID-19 nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Rusya’da bu sayı 545’dir. Birleşik Krallık hükümet yetkilileri, Birleşik Krallık, sosyal çalışmacı ölümlerini hesaba katan tek ülke olduğu için ve bu nedenle diğer ülkelerle kıyaslama yapılmasının doğru olmayacağını söylemişlerdir.^[11] (Şekil 3)

Birleşik Krallıkta, pandemiden en fazla etkilenen ve en fazla can kaybı yaşanan sağlık profesyoneli grubunun aile hekimleri olduğu saptanmıştır. Birleşik Krallıkta hayatını kaybeden 30 hekimden 1/3’ü aile hekimidir. Hemşireler arasında en fazla can kaybı ise ruh sağlığı hemşirelerinde olmuştur.^[12] 4 Nisan 2020 tarihinde İtalya’da COVID-19 nedeniyle hayatını kaybeden hekim sayısı 151 ve hemşire sayısı 40’dan fazla olarak bildirilmiştir.^[13] (Şekil 4).

Afrika’da binlerce sağlık çalışanı coronavirüse yakalanmıştır. Güney Afrika’da 3,500’den fazla sağlık çalışanı koronavirüse yakalanarak hastalanmış ve en az 34’ü hayatını kaybetmiştir. Afrika’da yaklaşık 770,000 kişinin COVID-19’a yakalandığı bilinmektedir. DSÖ Afrika bölge direktörü Dr. Matshidiso Moeti, vefat edenlerin ön saflarda mücadele edenler olduğunu ifade etmiştir. Moeti, Afrika’da 10.000’den fazla sağlık çalışanının COVID-19 ile enfekte olduğunu söylemiştir. Yaşanılan en büyük zorluklardan birisinin kişisel koruyucu ekipman yokluğu olduğuna dikkat çekmiştir.^[14]

Nisan 2020’de Sağlık Bakanımız Sayın Fah-rettin Koca, “Bir milyon sağlık çalışanımız içinde 7 bin 428 kişi enfekte, ortalama vakalarımız içindeki oranı yüzde 6,5’e yakın” şeklinde verilen COVID-19 ile enfekte olan sağlık çalışanı sayısı Eylül 2020’de 29.865 olarak bildirilmiştir.  12 Eylül 2020 tarihi itibarı ile Covid-19 nedeniyle hayatını kaybeden sağlık çalışanlarının sayısı 85’e ulaşmıştır. Bunların 41’i (%48.2) hekimdir. Aşağıdaki tabloda isimleri yer alan fedakâr sağlık çalışanlarımızı (COVID-19 Şehitlerimizi) saygı ve minnetle anıyoruz (isimler soyadına göre alfabetik sıralıdır) (Tablo 5).

COVID-19 Şehitlerimizin cinsiyet, yaş, meslek, kurum ve şehirlere göre dağılımları sırasıyla Şekil 5, 6, 7, 8 ve 9’da sunulmuştur. COVID-19 pandemi döneminde kadın sağlık çalışanları ile yapılan bir çalışmada, sağlık çalışanlarının kaygıları aşağıdaki alt başlıklarda gruplandırılmıştır:

1- Sağlık Sektörüne İlişkin Riskler:

a- Kesici ve delici hastane ekipmanları ile yaralanma riskleri,
b- Corona virüsünden korunma amacıyla kullandıkları maske, siperlik, gözlük, tulum gibi malzemelerin el, yüz ve vücutta sebep olacağı yara ve tahribatlar
c- Enfekte olmuş hastalardan kendilerine virüs bulaşma riski veya kendilerinde mevcut bulunan virüsü aile üyelerine ya da üçüncü kişilere bulaştırma riski
d- Hastalar veya hasta yakınları tarafından şiddet olaylarına maruz kalma

2- Sosyal Mesafe ve İzolasyon:

a- COVID-19 bulaşma riski nedeniyle çocuklarına yaklaşamamak, onlarla yakın temas halinde bulunamamak, hatta ev ortamında bile sürekli olarak koruyucu maske kullanmak zorunda kalmak
b- Bu durumun çocuklarında olumsuz psikolojik etkiler oluşturması
c- Aynı tehlike sebebiyle bakıma veya desteğe ihtiyaç duyan ana, baba ya da diğer aile büyükleriyle ilgilenememek

3- Ekonomik:

a- Elde edilen maddi edimlerin hiçbir sağlık çalışanı açısından COVID-19 ile mücadele için verilen emeğin ve katlanılan riskin karşılığı olmadığı
b- Söz konusu ödemelerin üç ay süreyle yapılmasına ilişkin karardan memnuniyetsizlik

Katılımcıların tamamına yakını pandemi ile mücadele sürecinin üç aydan daha uzun bir zamana yayılmasının yanı sıra genel olarak insan hayatını önceleyen oldukça yoğun bir çalışma temposu gerektiren ve birçok risk faktörünün bir arada bulunduğu sağlık sektöründe çalışmanın karşılığı olan söz konusu ödemelerin, oranı ve miktarı bakımından 3 ay süre için geçici olarak uygulanmasını değil, sürekli hale getirilmesi gerektiğini düşündüklerini açıklamışlardır.^[15]

Ne yapılmalı?

WONCA World Önerileri

Ocak 2020’de WONCA Başkanı Dr. Donald Li, Felaket/Acil Durumlara hazırlıklı olunması ve uygun cevabın verilebilmesi ile ilgili olarak aile hekimlerinin ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin önemini vurgulayan aşağıdaki mesajı yayınlamıştır:

“İlk Giriş, Son Çıkış” – Yeni Koronavirüse Karşı Mücadelede Aile Hekimlerinin Rolü

• Bireylerin risklerden korunması ve acil durumların yönetilebilmesi için güçlü ve etkili bir sağlık hizmeti sunum sistemi hayati önem taşımaktadır.
• Geleneksel hastane-merkezli kavramdan uzaklaşmamız ve birinci basamak ekiplerinin fonksiyonlarına (hastalıkların erken dönemde saptanması, toplum eğitimi) daha fazla vurgu yapmamız gerekmektedir. Yetkin, profesyonel ve sorumluluk sahibi olan birinci basamak hekimlerinin merkezi rollerini kabul etmemiz gerekmektedir. Salgınlara karşı mücadelede aile hekimleri hastalarla ilk temas eden hekimler olup sağlık sistemine girişi sağlayıcı (gatekeeper) role de sahiptirler.
• Bu nedenle, aile hekimlerine, koruma (prevention), hazırlıklı olma (preparedness), cevap verebilme (response) ve iyileşme (recovery) spektrumunda eğitim vermemiz gerekmektedir.
• Aile hekimlerinin “ilk giriş, son çıkış” rolleri vardır. Her zaman ön cephede yer alırlar ama aynı zamanda zararların sonuçlarını yöneten kişilerdir. Salgınların, toplumun hem fiziksel hem psikolojik sağlığına uzun vadeli ve nesilden nesile aktarılan etkileri vardır. Birbirini izleyen aile hekimleri kuşakları, bakım ve tedavi vermeye devam ederler.
• Aile hekimlerinin ve birinci basamakta çalışan diğer sağlık çalışanlarının, yerel ve ulusal düzeyde sağlık konusundaki acil durumlarda risk yönetimi programların merkezinde yer almalarını ve değerlendirme, planlama ve eylem aşamalarına katılmalarını sağlamalıyız.
• Aile hekimleri çevrelerindeki risklere karşı bağışık değildirler. Bununla birlikte, bilgiyi paylaşarak ve hastalarını eğiterek risklerin azaltılmasına yardım edebilirler.^[16]

WONCA Avrupa’nın Önerileri

WONCA Avrupa ve EURIPA tarafından WHO Avrupa Bölge Komitesi’nin 70. Toplantısı için hazırlanan bildirgede birinci basamakta dijital sağlık ve teletıp konularına vurgu yapılmıştır. COVID-19 pandemisinden öğrenilen dersler olarak; aşağıdaki hususlara dikkat çekilmiştir:

• Pandemi döneminde pandemiye cevap olarak modern enformasyon ve iletişim teknolojileri hızla sağlık hizmeti sunum sistemlerine entegre olmuştur.
• Birinci basamakta teletıp kapsamında triyaj, odyo ve/veya video teknolojileri kullanılarak görüntü paylaşımı ve uzaktan konsültasyon yer almaktadır.
• Teletıp, yeterli internet erişimi olduğu sürece düşük gelir düzeyindeki ülkelerde bile etkili, fizibl ve ekonomik açıdan karşılanabilirdir.
• Teletıp, sadece kırsal bölgelerde çalışan birinci basamak hekimleri için değil hastaları için de değerlidir.
• Pandemi döneminde yüz yüze doktor-hasta görüşmelerine etkili bir alternatif olmuştur.
• Kısıtlama (lockdown) dönemi sona erdiğinde, gelecekte öngörülemeyen neticelerin önlenmesi için “yeni” normal içindeki rolü eleştirel bir bakış açısı ile değerlendirilmelidir.
• Teletıp kullanımında kültür, lisan, teknoloji ve sağlık okuryazarlığı dikkate alınmalıdır.
• Gelecekte bu hizmetlerin geliştirilebilmesi için hasta ve toplum katılımına ihtiyaç vardır.
• Teletıp, sağlık hizmeti sunumunu ve aile hekimi ile hastası arasındaki ilişkiyi destekleyen bir araçtır.
• Avrupa’da kırsal bölgelerin özellikleri; yaşlı nüfus, düşük nüfus yoğunluğu, hizmetlere uzaklık ve yeni teknolojileri destekleyen altyapıların yokluğudur.
• Normal zamanlarda kırsal bölgelerde olağan birinci basamak yerine kullanılamaz.
• Uzaktan on-line (çevrimiçi) aile hekimliği hizmetleri, olağan aile hekimliği için bir tehdit oluşturabilir.
• Teletıp, intra- ve interdisipliner bakımı içermelidir.
• Politikacılar, hükümetler ve diğer karar mercileri, kırsal bölgelerde geniş bant ve mobil kapsama alanı gibi altyapıların güçlendirilmesi konusunu ele almalıdır.
• Hizmet sunumu için yeni stratejiler, politikalar ve modeller geliştirilmelidir.^[17]

DSÖ Önerileri

DSÖ, sağlık çalışanları arasında COVID-19 yayılımını azaltmak için aşağıdaki önerilerde bulunmuştur.^[18]

• Sağlık çalışanlarının respiratuvar hastalıkların tanısı konusunda eğitimi
• Yeterli sayıda kişisel koruyucu ekipmana (KKE) erişim
• Sağlık çalışanlarına psikolojik destek
• Rutin hastane sürveyans çalışması
• Her sağlık sisteminin boşlukları olabileceği gerçeğinin bilinmesi

CDC Önerileri

CDC’nin COVID-19 pandemisinde sağlık çalışanlarında bulaşın önlenmesi ve iş stresinin azaltılmasına yönelik önerileri şunlardır:^[19]

Enfeksiyonun önlenmesi:

• Mümkün olduğunda teletıp protokollerinin kullanılması
• Sağlık kurumuna giren herkesin COVID-19 semptomları açısından taranması
• Yapılacak işleme göre uygun yüz koruyucunun kullanılması (damlacık ortaya çıkaracak işlemlerde N95 maske)
• Karantina önlemlerini hızla alabilmek için şüpheli ve doğrulanmış vaka tespit ve takiplerinin yapılması için plan hazırlanması
• Bekleme alanlarında sosyal mesafeyi sağlayacak bariyer önlemlerin alınması
• El hijyenine dikkat edilmesi ve yüzeylerin sık dezenfekte edilmesi

CDC’sinin iş stresinin yönetimi konusundaki önerileri ise şunlardır:^[20]

• İş arkadaşları ve amirlerle iletişim
• Yeterli uyku ve beslenme
• Fiziksel egzersiz ve iş dışında hobilere zaman ayrılması
• Haberleri izlemeye, dinlemeye, okumaya ara verilmesi
• Nefes egzersizleri ve meditasyon gibi teknikler
• Gerekirse bir profesyonele danışma

Sonuç

Ne yazık ki ülkemizde pandemi döneminde aile hekimleri yok sayılmıştır. Pandeminin ilk dönemlerinde pandemi sadece hastane dal uzmanları tarafından yönetilmeye çalışılmıştır. Sağlık Bakanlığı tarafından oluşturulan Koronavirüs Bilim Kurulu’nda ve Toplum Bilimleri Kurulu’nda aile hekimliği akademisyenlere yer verilmemiş, görüşlerine başvurulmamış, aile hekimlerinin seslerine kulak verilmemiştir.

Daha önce de dile getirdiğimiz önerilerimizi tekrarlıyoruz:

• Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet kabul edilemez ve mutlaka sona ermesi sağlanmalıdır. Bu amaçla, şiddet uygulayanlara getirilecek ağır yaptırımlar caydırıcı olacaktır.
• Pandemi ile ilgili konularda aile hekimliği akademisyenlerinin ve sahada çalışan aile hekimliği uzmanlarının görüşlerine başvurulmalıdır.
• Hastalık kodlamaları doğru yapılmalı, ülkemize ait doğru ve güvenilir istatistik verilerin toplanması sağlanmalıdır.
• COVID-19 nedeniyle hastalanıp çalışamayan aile hekimliği uzmanlarının ücretlerinde kesinti yapılmamalıdır.
• COVID-19 tanısı meslek hastalığı olarak kabul edilmelidir.
• COVID-19 nedeniyle hayatını kaybedenler meslek şehidi olarak tanınmalıdır.
• Aile hekimliği asistan, uzman ve öğretim üyeleri, “pandemi neferleri” olarak görülmemeli, COVID-19 poliklinik ve servislerindeki adil olmayan iş yüklerine son verilmelidir.

1. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Genel Bilgiler, Epidemiyoloji ve Tanı. 29 Haziran 2020 Ankara.
2. Krist AH, DeVoe JE, Cheng A, Ehrlich T, Jones SM. Redesigning primary care to address the COVID-19 pandemic in the midst of the pandemic. Annals Fam Med 2020;18(4):349-354.
3. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. https://covid19.who.int.
4. Nearly 500 health workers die from COVID-19 in Russia. Euronews. 18.06.2020. https://www.euronews.com/2020/06/18/nearly-500-health-workers-die-from-covid-19-in-russia).
5. Total Coronavirus Cases in Turkey. https://www.worldometers.info/coronavirus/country/turkey/
6. In Memoriam: Healthcare Workers Who Have Died of COVID-19. https://www.medscape.com/viewarticle/927976).
7. Global: Health workers silenced, exposed and attacked. 13.07.2020. https://www.amnesty.org/en/latest/news/2020/07/health-workers-rights-covid-report/.
8. Kenny P. 90,000 healthcare workers infected with COVID-19: ICN.06.05.2020. https://www.aa.com.tr/en/europe/90-000-healthcare-workers-infected-with-covid-19-icn/1831765.
9. The CDC says over 600 health care workers have died from the coronavirus. This doctor has counted hundreds more.McNamara A. 14.08.2020. https://www.cbsnews.com/news/dr-claire-rezba-tracks-healthcare-workers-coronavirus-deaths/.
10. Butt K. Asia-Pacific health workers hit hard by COVID-19. 11.06.2020. https://www.aa.com.tr/en/asia-pacific/asia-pacific-health-workers-hit-hard-by-covid-19/1873247.
11. Chalmers V. UK has recorded more Covid-19 deaths among healthcare workers than ANY country in the world except Russia, report reveals. 13.07.2020. https://www.dailymail.co.uk/news/article-8515905/UK-Covid-19-healthcare-worker-deaths-highest-Amnesty-International.html.
12. Bandyopadhyay S, Baticulon RE, Kadhum M, Alser M, Qjuka DK, Badereddin Y et al. Infection and mortality of healthcare workers worldwide from COVID-19: a scoping review medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.04.20119594.this version posted June 5, 2020. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.04.20119594v1.full.pdf.
13. Nava S, Tonelli R, Clini EM. An Italian sacrifice to the COVID-19 epidemic. Eur Respir J 2020;55: 2001445; DOI: 10.1183/13993003.01445-2020.
14. Powell A. With Shrinking Health Force, Africa Struggles Amid COVID Crisis. 23.07.2020. https://www.voanews.com/covid-19-pandemic/shrinking-health-force-africa-struggles-amid-covid-crisis).
15. Nakışçı Kavas B, Develi A. Çalışma yaşamındaki sorunlar bağlamında COVID-19 pandemisinin kadın sağlık çalışanları üzerindeki etkisi. Uluslararası Anadolu Sosyal Bilimler Dergisi 2020:4(2):84-112.
16. Donald Li on the Coronavirus : first in, last out. https://www.globalfamilydoctor.com/News/DonaldLiontheCoronavirus.aspx.
17. Ungan M, Petrazzuoli F. Digital health and telemedicine in primary care addressing also inequity in rural health. Statement on provisional agenda item 2: lessons learned from the COVID-19 pandemic. https://www.woncaeurope.org/news/view/wonca-europe-euripa-statement-for-70th-session-of-the-who-regional-committee-for-europe-virtual-de-m
18. How to protect health workers now: WHO COVID-19 briefing. World Economic Forum. Retrieved 13 May 2020.
19. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Healthcare Personnel During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic”. Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved 2020-07-14.
20. Healthcare Personnel and First Responders: How to Cope with Stress and Build Resilience During the COVID-19 Pandemic”. Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved 2020-07-14.