Şizofreni psikiyatrik işlev bozukluklarının en ağırıdır. Duygulanım, biliş, nesne ilişkileri, kimlik, algı, psikomotor davranış ve savunma işlevlerindeki bozukluklarla kendini gösterir.^[1] Türkiye’de günümüze kadar psikoz epidemiyolojisine odaklanan çok az araştırma yapılmış ve yayınlanmıştır.^[2] Yapılan bir çalışmada şizofreninin yaşam boyu yaygınlığı %0,8 olarak bulunmuştur.^[3] Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) verilerine göre ülkemizde 15-49 yaş kadın nüfusu 20.147.022 kişidir.^[4] Bu verilere göre yaklaşık 3500 kayıtlı bireyi olan bir aile hekiminin ortalama yedi psikotik ve doğurganlık çağında kayıtlı hastası olabilir. Bu kadınların cinsel ilişkiye zorlanabildikleri; kalacak yer, gıda, para gibi şeylerin karşılığında cinsel aktivitede bulunabildikleri; tecavüze uğrayabildikleri; buna bağlı olarak istenmeyen ve planlanmayan gebeliklerin oluşabileceği belirtilmektedir.^[5]

Bu raporda iki taraflı böğür ağrısı ve idrarında kanamayla gelen ve doğum yapan olgumuzu sunarak, ruhsal sorunları olan bireylerin bedensel yakınmalarının değerlendirilmesinde daha dikkatli olunması gerektiğini vurgulamak istedik.

Olgu sunumu
Otuz yedi yaşındaki kadın hasta Kalecik Devlet Hastanesi aile hekimliği polikliniğine daha önce herhangi bir hekim tarafından görülmeden ″iki taraflı böğür ağrısı ve idrarında kanama″ şikayeti ile yakınları tarafından getirildi. Öyküsünde ağrının sabaha karşı başladığı, uykudan uyandırdığı ve idrarının kanlı, kötü kokulu olduğu, beraberinde 2-3 kez kustuğu öğrenildi. 12 yıldır bilinen şizofreni tanısı olan hastanın fizik bakısında genel durumu orta, ateş 38,7°C, kan basıncı 140/80 mmHg, nabız sayısı 88/dk ve EKG’si taşikardik idi. Hasta 1. sınıf obez idi (boy 157cm, ağırlık 82 kg, BKİ 33,2 kg/m2).

Gelişte yapılan tam idrar tetkikinde pH:5, dansite 1025, protein ve glukoz negatifti. İdrar mikroskobisinde bol eritrosit, 20-30 lökosit, az miktarda bakteri mevcuttu. Tam kan sayımında beyaz küre 3200 K/mm3, hemoglobin 9 g/dl, hematokrit %28,4; kan biyokimyasında glukoz düzeyi 155 mg/dl, kalsiyum 8,3mg/dl, albumin 3,2 g/dl ve alkalen fosfataz 362 U/L saptandı. Diğer değerleri normaldi.

Batın muayenesinde derin palpasyonda ele gelen sert kitlesi ve karın derisinde mor striaları vardı. Bu-nun üzerine gebelik şüphesiyle fetoskopla çocuk kalp sesi bakıldı ve pozitif olarak tespit edildi. Hastanın vajinal muayenesi yapıldı ve bebeğin başının çıkımda olduğunun tespit edilmesi üzerine hasta kadın hastalıkları ve doğum servisinde doğum masasına alındı. Epizyotomi açılarak normal vajinal yoldan 3000 g ağırlığında, 10 APGAR’la sağlıklı erkek bebek doğurtuldu.

Anne ve babasından alınan öyküsünde; hastanın 15 yaşında bir kızı olduğu, ilk olarak 25 yaş civarında babası ve eşi arasında yaşanan şiddetli bir kavganın ardından 6 ay süren bir mutizm tablosunun geliştiği, daha sonra kendine ve çevresine zarar verici davranışlarda bulunduğu öğrenildi. Bunun üzerine ailesi tarafından götürüldüğü psikiyatri polikliniğinde şizofreni tanısı konduğu ve risperidon tedavisi başlandığı; bu süre zarfında eşi ile sorunlar yaşadığı ve 10 yıl önce boşandığı, kızı ile beraber ailesinin köyüne taşındığı öğrenildi.

Hem kendisi hem aile büyükleri tarafından gebe olduğu bilinmeyen ve gebelik izlemi olmayan hastamız, sağlıklı bir bebek doğurdu. Ancak anne hiçbir şekilde bebeğini kabul etmedi. Aile büyüklerininde aynı tepkileri vermesi üzerine bebek sosyal hizmet uzmanlarına teslim edildi, adli olgu bildirimi yapıldı ve gerekli işlemler başlatıldı. Bu süre zarfında bakımının sağlanabilmesi için bebek üçüncü basamağa sevk edildi.

Tartışma
Şizofreni psikiyatrik işlev bozukluklarının en ağırıdır. Psikotik hastalarda, muhakeme bozukluğu, düşünce, davranış algı bozuklukları ve gerçeği değerlendirme yeteneğinde değişik derecelerde bozulma olmaktadır. Psikiyatrik kadın hastalar, buna bağlı olarak, hayatın her alanında olabileceği gibi cinsel yaşam, evlilik ve çocuk bakımı gibi önemli konularda da zorlanmaktadır.^[6] Olgumuzda muhakeme ve algı bozukluğu tespit edilmiş olup, bir kızı olmasına rağmen bu bebeği sahiplenme konusunda herhangi bir çabası gözlemlenmemiştir. Günümüzde psikiyatrik hastaların hastanede kalış sürelerinin kısalarak yaşamlarının daha büyük kısmını toplum içinde geçirmelerinin sonucu olarak, evlilik ve doğurganlık oranlarının arttığı söylenebilir.

Gebeliğin şizofreni, bipolar hastalık ve depresyon gibi psikiyatrik hastalıklar üzerindeki etkilerinin olumsuz olmadığı, hatta endojen psikozlarla yapılan çalışmalarda olumlu etkisinin gösterildiği ileri sürülmektedir.^[7] Ancak, çocuk doğurmanın psikiyatrik hastalığı olan kadınların sağlığını koruması ya da psikiyatrik hastalıklara yatkınlık yaratması ile ilgili çok az şey bilinmektedir.^[8] Prospektif bir çalışmada, şizofrenlerin çocuklarında fetal ve neonatal ölüm oranlarında artış olduğu bildirilmiştir.^[9] Bir başka çalışmada prematurite, düşük doğum ağırlığı, düşük APGAR skorunun ruhsal hastalıkların şiddetiyle ilişkili olduğu saptanmıştır.^[10] Olgumuzda annenin gebe olduğunu bilmediği, herhangi bir gebelik izleminin olmadığı bu süre zarfında risperidon tedavisine devam ettiği öğrenilmiştir. Ancak hastamız bu olumsuzluklara rağmen 3000 g ağırlığında, 10 APGAR skoruyla sağlıklı bir erkek bebek dünyaya getirmiştir.

Kronik psikiyatrik hastalığı olanların çocukları, sıklıkla kendi annelerinin yanında yetişmemekte ve çocuklarda ebeveynlerinden erken ayrılmanın etkileri ortaya çıkmaktadır[11]. Akıl hastalığı olan annelerin %30’unun çocuk bakımı için kimseden yardım almadığı, %43’ünün eş/biyolojik baba/erkek arkadaş gibi bir erkekten, %33’ünün büyük ebeveynlerden, %25’inin diğer akrabalardan yardım aldığı gösterilmiştir.^[12] Olgumuzda ise annemiz bebeği kabul etmemiştir.

Aile sağlığı merkezleri, sağlık sisteminin ilk temas noktası olması bakımından ruhsal bozuklukları tanımada özel bir öneme sahiptir. Aile hekimleri, kendilerine bağlı olan nüfusun bedensel ve ruhsal sağlık problemlerinin birinci basamak sağlık hizmetleri içinde tanısı, tedavisi ve izleminden sorumludur. Olgumuz gibi psikotik ve mental retarde hastalarda hekimin hasta ve ailesi ile etkili iletişim içinde olması; hastanın bakım planını yakından izlemesi, cinsel istismara açık olan bu hastaların korunması açısından uygun olacaktır.

Kaynaklar

1. Söylemezoğlu U, Cansever A. Şizofreni Tedavisinde Psikososyal Yaklaşımlar. Psikiyatri Dünyası 1999;3:96-103.
2. Alptekin K, Ulas H, Akdede BB ve ark. Prevalence and risk factors of psychotic symptoms in the city of Izmir, Turkey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009;44:905-10.
3. Binbay T, Ulaş H, Elbi H ve ark. Türkiye’de Psikoz Epidemiyolojisi: Yaygınlık Tahminleri ve Başvuru Oranları Üzerine Sistematik Bir Gözden Geçirme. Türk Psikiyatri Dergisi 2011; 22(1): 40-52.
4. Türkiye İstatistik Kurumu. Doğum istatistikleri, 2012. Haber Bülteni. http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=13618 Erişim tarihi: 10/02/2014.
5. EfeSevim M, Özden SY, Vedi F. Şizofrenlerde CinselYaşam, Aile Planlaması ve Sterilizasyon. Düşünen Adam 2003;16(1):4-13.
6. Grunebaum HU, Abernethy VD, Rofman ES et al. The family planning attitudes, practices, and motivations of mental patients. Am J Psychiatry 1971;128:740-4.
7. Kaschkat G. Pregnancy in mental patients. Med Klin 1977; 26: 1320-6.
8. McCullough LB, Coverdale J, Bayer et al. Ethically justified guidelines for family planning interventions to prevent pregnancy in female patients with chronic mental illness. Am J Obstet Gynecol 1992;167:19-25.
9. Zax M, Sameroff AJ, Babigian HM. Birth outcomes in the offspring of mentally disordered women. Am J Orthopsychiatry 1977; 47: 218-30.
10. Miller WH, Resnick MD, Williams MH, Bloom SD. Pregnant psychiatric inpatient: a missed opportunity. Gen Hosp Psychiatry 1993;12:373-8.
11. McLennan JD, Ganguli R. Family planning and parenthood needs of women with severe mental illness: clinicians’ perspective. Community Ment Health J 1999;35:369-80.