.     . Gebelik, mümkün olan en sağlıklı şekilde geçirilmesi gereken bir dönem olarak algılansa da, sadece sağlıklı kadınlar tarafından yaşanan bir süreç değildir. Anne adayında daha önceden bulunan kronik rahatsızlıklar ya da gebelik döneminde ilk defa teşhis edilen bir hastalık gebelikte ilaç kullanımını gerekli kılabilir. Gebelikte ilaç kullanımı sıktır ve bu sıklık giderek artmaktadır. Yapılan çalışmalarda ülkelere göre değişmekle birlikte gebelerin %80-90’ının en az bir reçeteli ya da tezgah üstü satılan ilaç kullandıkları bilinmektedir.^[1,2] Gebelerin kullandıkları ilaç çeşidi de geçen yıllar içinde artmıştır. Gebelikte herhangi bir dönemde kullanılan ilaç çeşidi 1976-78 yıllarında ortalama 2,5 iken, 2006-2008 yıllarında bu oran 4,2’ye yükselmiştir.^[2]
.     . 20. yüzyılın sağlık alanındaki en büyük facialarından biri kuşkusuz “Talidomid Faciası”dır.^[3] 1954’te CIBA tarafından sentezlenen 1957 yılında piyasaya sürülen talidomid, aralarında İngiltere ve Kanada gibi ülkelerin de bulunduğu 50’den fazla ülkede gebeler tarafından sedatif ve antiemetik etkinliği nedeni ile yaygın şekilde kullanılmış ve 10.000’den fazla bebeğin başta ekstremite defektleri olmak üzere çeşitli konjenital malformasyonlarla doğmasına neden olmuştur.^[4] Avrupa’da 1961 yılında, Kanada’da ise 1962 yılında piyasadan çekilmiştir. 1965’te bir Eritema Nodosum Leprosum (ENL) olgusunda etkinliği fark edilen Talidomid, FDA tarafından 1998’de ENL tedavisinde, 2006 yılında ise Multipl Myelom tedavisinde kullanılmak üzere, fetal maruz kalımı engelleyecek sıkı önlemler alınması şartıyla onay almıştır.^[5] Şu anda aralarında ülkemizin dahil olduğu birçok ülkede ENL, deri hastalıkları ve çeşitli kanser tiplerinde kullanılmak üzere onaylı bir ilaçtır.
.     . “Talidomid Faciası” birçok ülkede ilaçların piyasaya sunulmadan önce teratojenik potansiyellerinin yeterli şekilde test edilip edilmediği konusunda önemli bir ilgi ve farkındalık ortaya çıkarmıştır. Birçok ülkede sağlık otoriteleri ilaçların piyasaya sürülmeden önceki testlerin gerekliliklerinin neler olması gerektiğini tekrar değerlendirerek düzenlemeler yapmıştır.^[6]  Bu düzenlemelerle preklinik deneysel hayvan çalışmalarının ve gebelerdeki maruziyetlerle ilgili çalışmaların sayısında önemli bir artış olmuştur. 1970’lere gelindiğinde klinisyenler, kalitesi çalışmadan çalışmaya değişen ciddi bir bilgi yükü ile karşı karşıya kalmışlardır.^[6,7]
.     . FDA gebelik risk kategorileri (1979) tam da bu noktada ilaçların gebelikteki etkilerine dair gerçekleştirilmiş olan deneysel hayvan ve insan çalışmalarının sunulma biçimine bir standardizasyon getirme çabası olarak ortaya çıkmıştır.^[6,8] Üreticilerin sistemik olarak emilime uğramayan ya da fetüs üzerine olumsuz etkileri olmadığı kesinlikle bilinen tüm ilaçlar dışındaki ilaçlar için prospektüste FDA gebelik risk kategorileri bulundurmaları zorunlu tutulmuştur.^[9] (Tablo 1).     . 1990’lı yılların ortalarına doğru FDA gebelik risk kategorilerinin önemli eksiklikleri olduğu Teratoloji Derneği üyeleri ve klinisyenler tarafından vurgulanmaya başlamıştır. Teratoloji Derneği’nin önemli çabaları ile FDA yetkilileri söz konusu eksiklikleri tartışmak için 1997 Eylül’ünde bir forum düzenlemiştir. Forumda aşağıdaki eleştiri ve değerlendirmeler yapılmıştır.^[6,8,9]
• Kategoriler, fazlasıyla basitleştirilmiş bir risk anlatımı nedeni ile riski iletmekte yetersiz kalmaktadır.
• Kategoriler A’dan X’e gidildikçe riskin arttığı gibi bir algı ortaya çıkarmaktadır.
• Kategoriler aynı kategoride yer alan ilaçların teratojenik etki potansiyellerinin benzer olduğuna dair yanlış bir algıya neden olmaktadır.
• Kategoriler olası istenmeyen etkileri, etkinin şiddeti, insidans ya da maruziyet dozu, süresi, sıklığı, kullanım yolu, maruziyet zamanı ya da etki tipi açısından ayırt ettirici değildir.
• Kategoriler, gebeliğin farkında olmadan ilaç kullanımına dair riskleri tanımlamakta yetersizdir ve planlanmış gebeliklerde kullanılacak ilaçların seçimine odaklanmaktadır.
• Kategoriler hayvan ve insan verileri arasında ayırt ettirici bir vurgu yapmakta yetersizdir.
.     . Bu eleştiri ve geri bildirimleri dikkate alan FDA yeni bir anlatım tarzı oluşturmak için bir çok disiplinden farklı uzmanların yer aldığı bir çalışma grubu kurmuştur. Bu grup kanıta dayalı bir çalışmanın ardından kategori sisteminin gebelikteki ilaç kullanımına dair riskleri karakterize etmekte ve iletmekte yeterli olmadığına ve mevcut hayvan ve insan verilerini temel alan “öyküleştirilmiş” tarzda düzenlenmiş bir anlatımın bu tür bir amaç için daha uygun olduğuna karar vermiştir. Bu fikirler temel alınarak risk özeti, klinik yönetim ve veriler başlıklarının yer aldığı üç bölümlü bir anlatım çerçevesi oluşturulmuş ve aralarında kadın hastalıkları  ve doğum hekimleri, aile hekimleri ve ebelerin olduğu odak grupları ile (Tablo 2) ayrıntılı şekilde çalışılarak sonuçlandırılmıştır. Yeni anlatım modelinin duyurusu 29 Mayıs 2008’de Amerikan Resmi Gazetesi’nde yayınlanan yönetmelik ile yapılmıştır.^[8,9].     . Bu yeni anlatım modelinde hekimin klinik pratikte gebe hastaya dair ilaç kullanımı ya da maruziyetine dair daha iyi yol göstereceği düşünülmektedir.^[9]  Ancak bu anlatım sisteminde aşırı ayrıntıdan kaçınılması ve hekime anlaşılabilir bir yönlendirme yapılması gerekmektedir. Anlatım sistemindeki bu gelişmelere karşın piyasaya yeni sürülen ilaçların, gebelikte kullanımlarına dair bilgilerimizin çoğu zaman sadece preklinik dönemde yapılmış olan hayvan verilerine dayanması ve bu ilaçların gebelerdeki kullanımına dair bilgilerin ancak yıllar içinde oluşması klinik pratikteki en önemli dezavantajımız olarak kalmaktadır.^[10]

Kaynaklar:
1- Lupattelli A, Spigset O, Twigg MJ et al. Medication use in pregnancy: a crosssectional, multinational web-based study. BMJ Open 2014;17:e004365.
2- Mitchell AA, Gilboa SM, Werler MM et al. National Birth Defects Prevention Study. Medication use during pregnancy, with particular focus on prescriptiondrugs: 1976-2008. Am J Obstet Gynecol  2011;205(1):51.e1-8.
3- G J Annas, S Elias. Thalidomide and the Titanic: reconstructing the technology tragedies of the twentieth century. Am J Public Health 1999;89:98-101.
4- Franks ME, Macpherson GR, Figg WD. Thalidomide. Lancet 2004;363:1802-11.
5- Vianna FS, Lopez-Camelo JS, Leite JC et al. Epidemiological surveillance of birth defects compatible with thalidomide embryopathy in Brazil. PLoS One 2011;6:e21735.
6- Public Affairs Committee of the Teratology Society. Teratology Public Affairs Committee Position Paper: Pregnancy Labeling for Prescription Drugs: Ten Years Later. Birth Defects Research (Part A) 2007;79:627–30.
7- Lachmann PJ. The penumbra of thalidomide, the litigation culture and the licensing of pharmaceuticals. QJM 2012;105:1179-89.
8- Frederiksen, MC. The New FDA Pregnancy Labeling Requirements for Drugs. J Midwifery Womens Health 2011;56:303–7.
9- Feibus KB. FDA’s Proposed Rule for Pregnancy and Lactation Labeling: Improving maternal child health through well-informed medicine use. J Med Toxicol 2008;4:284–8.
10- Doering PL, Boothby LA, Cheok M. Review of pregnancy labeling of prescription drugs: Is the current system adequate to inform of risks? Am J Obstet Gynecol 2002;187:333-9.